Немедикаментозное лечение остеоартроза

Дифференциальный диагноз при боли в бедре

Постепенно нарастающая боль в области тазобедренного сустава без предшествующей острой травмы требует тщательного анализа. Остеоартрит (остеоартроз) выступает одной из ведущих причин такого болевого синдрома. Однако для точной постановки диагноза необходимо исключить целый ряд других патологических состояний.

В список дифференциальной диагностики при атравматической боли входят:

• Воспалительные заболевания суставов (различные формы артритов).
• Инфекционные процессы (септический артрит).
• Аваскулярный некроз головки бедренной кости.
• Повреждения мягких тканей: разрывы суставной губы, вертельный бурсит, тендинопатии.
• Онкологические процессы (как первичные опухоли костной ткани, так и метастатические поражения).
• Патологии соседних систем: поясничная радикулопатия, перемежающаяся хромота сосудистого генеза, грыжи и заболевания мочеполового тракта.

В случае высокоэнергетической травмы фокус смещается: острая боль в паху чаще указывает на вывих бедра или перелом тазового кольца. Для быстрого сужения диагностического поиска первостепенное значение имеют грамотно собранный анамнез, физикальный осмотр и базовая скрининговая рентгенография в передне-задней проекции.

Влияние остеоартроза на выбор хирургической тактики

Если у пациента диагностирован перелом шейки бедра со смещением, методом выбора становится артропластика (эндопротезирование). Состояние гиалинового хряща и наличие предшествующего артроза играют решающую роль в выборе типа операции.

1. Гемиартропластика (однополюсное эндопротезирование). Заключается в замене только головки и шейки бедра. Искусственная металлическая головка сочленяется с нативной вертлужной впадиной. Этот метод допустим только при хорошем состоянии суставного хряща. Если хрящ уже поврежден остеоартрозом, трение имплантата быстро усугубит дегенеративный процесс и вызовет сильную боль.
2. Тотальное эндопротезирование (total hip replacement). Подразумевает замену как бедренного компонента, так и вертлужной впадины. Клиническое правило гласит: чем сильнее выражен предшествующий артрит, тем ниже порог принятия решения в пользу полной замены сустава.

Перед вмешательством критически важно оценить данные визуализации на предмет износа хрящевой ткани. Тотальное протезирование сложнее и дороже, но оно избавляет пациента от боли, связанной с движением в пораженном артрозом суставе, и обеспечивает большую долговечность имплантата.

Предоперационная подготовка и красные флаги

Специфических лабораторных маркеров для подтверждения перелома не существует. Основная цель обследования — подготовка к экстренному хирургическому вмешательству. Критически важно не допускать необоснованной задержки операции и длительной иммобилизации.

Базовый скрининг включает оценку уровня кальция, электролитов, креатинина, альбумина и витамина 25(OH)D. У пожилых людей эти анализы помогают выявить метаболические нарушения костной ткани и дефицит питания. Дополнительные тесты назначаются строго по показаниям и не должны отдалять момент операции, так как задержка свыше 24–48 часов резко повышает риск смерти.

Красные флаги, требующие особого внимания:

• Нестабильная гемодинамика. Изолированная травма бедра редко приводит к выраженной гипотензии. Если она присутствует, необходимо срочно искать другие источники кровотечения или сопутствующие острые состояния (инфаркт, инсульт).
• Онкологическая настороженность. Если у пациента есть рак в анамнезе в сочетании с предшествующими болями в тазу, либо выявлен изолированный перелом малого вертела, показано углубленное онкообследование. Это одна из редких ситуаций, оправдывающих отсрочку хирургического лечения.
• Подозрение на жестокое обращение. Позднее обращение за помощью, нелогичные объяснения механизма травмы опекуном или следы пренебрежения нуждами пожилого человека требуют немедленного вмешательства социальных служб.

Консервативное ведение и исходы

В подавляющем большинстве случаев патологии проксимального отдела бедра требуют операции. Исключением, когда применяется немедикаментозное и медикаментозное консервативное ведение, служат ситуации с крайне низким реабилитационным потенциалом.

Отказ от операции обоснован при:

• Наличии множественных жизнеугрожающих сопутствующих заболеваний.
• Изначально низких функциональных запросах (если до травмы пациент был полностью обездвижен).

В таких случаях хирургия может лишь ускорить неблагоприятный исход. Пациенту обеспечивают паллиативный уход, качественное обезболивание и комфортные условия.

В ожидании операции или при консервативном лечении важнейшим аспектом немедикаментозного ухода является профилактика пролежней. Для защиты наиболее уязвимых зон (пяток, крестца, бедер) применяются специальные валики. Предоперационное скелетное вытяжение в современной практике, как правило, не рекомендуется.

Прогноз при подобных травмах остается серьезным. Годовая летальность у пациентов старше 65 лет достигает 20–30%, а среди выживших менее половины способны вернуть свой прежний уровень независимости и самообслуживания.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника выполнения и риски гемиартропластики тазобедренного сустава.
• Остеосинтез внекапсулярных (межвертельных) переломов: выбор конструкции.
• Оценка нутритивного статуса и метаболических заболеваний костей у пожилых.
• Диагностика и тактика при стрессовых переломах шейки бедра у молодых пациентов.
• Ранние хирургические осложнения: нестабильность фиксации и перелом имплантата.

Другие темы раздела «Ортопедия»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.