Диагностика и показания к операции
Прежде чем направить пациента на эндопротезирование, необходимо подтвердить терминальную стадию заболевания. Основная причина операции — остеоартрит (ОА) или ревматоидный артрит (РА).
Диагноз базируется на клинической картине (боль, хромота, сгибательная контрактура) и объективных данных. При физикальном обследовании выявляют нарушение оси конечности (malalignment), выпот (effusion) и ограничение движений. Важно помнить о псевдослабости связок: потеря медиального хряща создает ложное впечатление повреждения коллатеральной связки при нагрузочных тестах.
Золотой стандарт диагностики — рентгенография с осевой нагрузкой. Выделяют 4 кардинальных признака остеоартрита:
- Сужение суставной щели (joint space narrowing) — обычно асимметричное, часто приводит к варусной деформации.
- Субхондральный склероз (subchondral sclerosis) — уплотнение кости в зоне максимальной нагрузки.
- Образование остеофитов (osteophyte formation) — краевые костные шпоры.
- Субхондральные кисты (subchondral cysts).
Назначение МРТ при уже установленном диагнозе артроза нецелесообразно. Томография не влияет на хирургическую тактику и показана только для исключения остеонекроза или поиска источника нетипичной боли.
Место хирургии в алгоритме лечения
Первая линия лечения артроза — всегда консервативная: обучение пациента, ЛФК (physical therapy), снижение веса, прием легких анальгетиков (опиоиды не показаны) и внутрисуставные инъекции.
Хирургическое лечение рассматривается только при неэффективности консервативных мер И наличии тяжелых, инвалидизирующих симптомов. Само по себе отсутствие реакции на таблетки не является прямым поводом к операции, если пациент может адаптироваться к состоянию.
Важный факт: Артроскопический лаваж и дебридмент при остеоартрите доказанно неэффективны (не лучше плацебо-операции). Механическое сглаживание измененного хряща не решает проблему субхондрального склероза. Артроскопия оправдана исключительно при механических симптомах (блокада сустава) или для удаления внутрисуставных тел (loose bodies).
Суть и варианты эндопротезирования
Если артрит изолирован в одном отделе (чаще медиальном), альтернативой тотальной замене служит одномыщелковое эндопротезирование (uni-compartmental knee replacement).
При тотальном поражении применяется тотальное эндопротезирование коленного сустава (total knee arthroplasty - TKA). Ход процедуры:
- Резецируются пораженные суставные концы бедренной (femur) и большеберцовой (tibia) костей.
- На подготовленные поверхности устанавливаются металлические компоненты.
- Между ними фиксируется пластиковый спейсер (полиэтиленовый вкладыш) для обеспечения скольжения.
- Суставная поверхность надколенника (patella) может быть замещена искусственной или сохранена нативной.
Эффективность и прогноз
Хотя тотальное эндопротезирование высокоэффективно, около 20% пациентов остаются недовольны результатами (чаще всего из-за завышенных ожиданий или сохранения остаточной боли).
Искусственный сустав подвержен механическому износу (mechanical failure) и расшатыванию (loosening), что ограничивает срок его службы. Поэтому критически важно правильно отбирать пациентов: идеальным кандидатом является пожилой человек с подтвержденным терминальным артритом, исчерпавший нехирургические методы лечения.
Для запоминания 4 рентген-признаков артроза используйте акроним ССОК: Сужение щели, Склероз (субхондральный), Остеофиты, Кисты.
Вопросы с занятий и экзамена
Нужно ли делать МРТ для принятия решения об эндопротезировании?
Нет, если диагноз остеоартрита подтвержден рентгенологически. Разрывы менисков на фоне артроза — часть дегенеративного процесса, и МРТ не изменит тактику лечения.
Можно ли обойтись артроскопией («чисткой сустава») вместо замены?
При выраженном артрозе артроскопический дебридмент неэффективен. Процедура показана только для устранения механического заклинивания или извлечения «суставных мышей».
Какие симптомы со стороны колена требуют экстренного внимания («красные флаги»)?
Острое ухудшение симптомов, появление выпота и резкая болезненность при пассивных движениях. Они вызывают подозрение на септический (инфекционный) артрит.
Что ещё разобрать по теме
- Высокая тибиальная остеотомия как метод лечения локализованного артрита
- Дифференциальная диагностика болей в колене (анзериновый бурсит, синдром илиотибиального тракта)
- Роль анализа синовиальной жидкости в исключении подагры и инфекционного артрита
- Рентгенологические и лабораторные отличия ревматоидного артрита от остеоартрита
- Базовая консервативная терапия первой линии (ЛФК, модификация образа жизни)
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Эндопротезирование коленного сустава» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Ортопедия»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.