Осложнения различных видов хирургического лечения
Хирургическая тактика может включать как сохранение собственного сустава, так и его замену. Каждый из подходов имеет характерные поздние осложнения.
При остеосинтезе (фиксации металлоконструкциями) врачи чаще сталкиваются со следующими проблемами:
- Отсутствие сращения костных фрагментов (non-union).
- Развитие глубокой инфекции в зоне вмешательства.
- Механическая несостоятельность установленной конструкции.
- Аваскулярный некроз головки бедренной кости, который манифестирует в сроки от двух до четырех лет после проведенной операции.
В случае эндопротезирования (артропластики) профиль осложнений меняется:
- Вывих компонентов искусственного сустава.
- Асептическое или инфекционное расшатывание эндопротеза на фоне естественного износа.
- Переломы кости вокруг установленного протеза (перипротезные).
При возникновении поздних осложнений артропластики пациентам, как правило, показано сложное ревизионное эндопротезирование, решение о котором принимается с учетом соматического состояния больного.
Влияние мышечной тяги на деформацию после травмы
Бедренная кость окружена мощным мышечным массивом. При нарушении целостности кости мышцы продолжают сокращаться, вызывая типичные варианты смещения отломков:
- Переднее фасциальное ложе: четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) тянет фрагменты по оси, что приводит к выраженному укорочению конечности.
- Заднее фасциальное ложе (хамстринги): двуглавая, полуперепончатая и полусухожильная мышцы также провоцируют продольное укорочение бедра.
- Медиальное фасциальное ложе: приводящие мышцы не только укорачивают ногу, но и формируют варусную деформацию (искривление).
- Мышцы тазобедренного сустава: воздействуют на проксимальный отломок. Абдукторы отводят его за счет тяги за большой вертел, флексоры сгибают (тяга за малый вертел), а наружные ротаторы разворачивают фрагмент кнаружи.
- Икроножная мышца (m. gastrocnemius): при диафизарных переломах вызывает переразгибание дистального отломка, формируя угловую деформацию с вершиной, обращенной кпереди.
Профилактика и особенности гериатрической травмы
У пожилых пациентов переломы возникают на фоне старческой астении (frailty), саркопении и остеопороза при минимальном воздействии — падении с высоты собственного роста. Самым грозным прогностическим фактором является уже имеющийся в анамнезе низкоэнергетический перелом (например, лучевой кости или позвоночника).
Для оценки рисков применяется калькулятор FRAX. Медикаментозная профилактика бисфосфонатами эффективна только при сниженной минеральной плотности кости. У лиц с нормальной плотностью костной ткани данные препараты не работают, а их длительный прием при остеопорозе может стать причиной атипичного перелома в подвертельной зоне.
Помимо костной патологии, критическое значение имеет модификация бытовой среды: устранение скользких полов, плохого освещения и старых ковров. Риск падений значительно возрастает у пациентов с неврологическим дефицитом, нарушениями зрения (наличие катаракты повышает риск перелома в три раза) и на фоне приема седативных препаратов (полипрагмазия).
Специфические переломы и сложности диагностики
Некоторые повреждения бедренной кости сложно диагностировать стандартными методами.
- Ипсилатеральный перелом шейки бедра: сопутствует каждому десятому перелому диафиза. Из-за отвлечения внимания на основную травму его пропускают в 20–50% случаев. Несвоевременная диагностика ведет к смещению и высокому риску некроза. Требуется КТ или рентген с внутренней ротацией.
- Перелом Гоффа: повреждение задней части мыщелка бедра. Линия излома идет в корональной плоскости, поэтому на прямых рентгенограммах травма не видна — для постановки диагноза обязательно выполнение КТ.
- Отрывные переломы вертелов: изолированные повреждения большого или малого вертела происходят из-за резкого мышечного сокращения. Лечатся преимущественно консервативно.
Для комплексного ведения пожилых пациентов с переломом бедра используется чек-лист APGAR SCORE: A — Alimentation (питание, контроль альбумина и витамина D); P — Polypharmacy (борьба с полипрагмазией); G — Gait (оценка походки и ЛФК); A — Advance Care Planning (планирование ухода); R — Reversible Cognitive Impairment (профилактика делирия); S — Social Support (социальная поддержка); C — Cataracts (проверка зрения); O — Osteoporosis (денситометрия и терапия); R — Referrals (преемственность помощи); E — Environmental Safety (безопасность быта).
Вопросы с занятий и экзамена
Эффективны ли бисфосфонаты для профилактики переломов у всех пожилых людей?
Нет, препараты снижают риск переломов шейки бедра только у лиц с подтвержденным остеопорозом. При нормальной минеральной плотности костной ткани они не предотвращают травмы.
В чем опасность высокоэнергетических переломов диафиза бедра?
Помимо массивной кровопотери и риска полиорганной недостаточности, обнаженный костномозговой канал может стать источником жировой эмболии, вызывающей легочную дисфункцию и гипоксию.
Почему при переломе диафиза необходимо тщательно обследовать тазобедренный сустав?
В 10% случаев травма диафиза сопровождается переломом шейки бедра на той же стороне. Если его пропустить, произойдет смещение отломков, что резко повышает риск аваскулярного некроза головки.
Что ещё разобрать по теме
- Синдром жировой эмболии: патогенез и клиника
- Принципы интрамедуллярного и накостного остеосинтеза
- Рентгенологическая диагностика внутрисуставных переломов
- Атипичные переломы бедра: механизм развития
- Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA)
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хирургическое лечение остеоартроза» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Ортопедия»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.