ЭКГ-критерии
- Ширина QRS: оценить, действительно ли QRS широкий (≥120 мс) или это артефакт калибровки
- Регулярность: нерегулярный широкий QRS — думать о ФП с аберрацией или с предвозбуждением
- АВ-диссоциация: зубцы P не связаны с QRS, идут своим ритмом — сильный, но не абсолютный признак ЖТ; захваты и сливные комплексы особенно специфичны, их отсутствие ЖТ не исключает
- Захваты и сливные комплексы (capture beats, fusion beats) — явно поддерживают диагноз ЖТ и обладают очень высокой специфичностью; их наличие практически диагностично, но оценивать нужно в контексте всей ЭКГ
- Конкордантность QRS в грудных отведениях (все вверх или все вниз от V1 до V6) — признак ЖТ, отрицательная конкордантность более специфична, чем позитивная
- Критерии Бругада (оценивают последовательно, до первого положительного ответа): 1) отсутствие RS во всех грудных отведениях V1–V6 — ЖТ; 2) RS-интервал >100 мс (от начала R до надира S) в любом грудном отведении — ЖТ; 3) АВ-диссоциация — ЖТ; 4) морфологические критерии ЖТ в V1/V2 и V6 (см. раздел «Как выглядит на ЭКГ»)
- Алгоритм Верецкеи (aVR, оценивают по очереди, любой положительный критерий — в пользу ЖТ): начальный зубец R в aVR; начальный r или q в aVR длительностью >40 мс; зазубрина на нисходящем колене начального r или q в aVR; соотношение скоростей vi/vt ≤1
- Сравнение с исходной ЭКГ: совпадение морфологии QRS с известной блокадой ножки в синусовом ритме говорит в пользу НЖТ с аберрацией
Как выглядит на ЭКГ
Тахикардия с широким QRS (≥120 мс) — собирательная картина, за которой может стоять желудочковая тахикардия (ЖТ) или наджелудочковая тахикардия (НЖТ) с аберрантным проведением (блокада ножки, функциональная или органическая) либо с предвозбуждением через дополнительный путь.
Морфологические критерии Бругада разделяют строго по форме QRS в V1 и не смешиваются между типами. При QRS-комплексе типа БПНПГ (широкий R или RS в V1): в пользу ЖТ — монофазная R или комплекс qR в V1 (без типичного трёхфазного зазубренного rSR'); в V6 — QS, QR или R/S <1. При QRS типа БЛНПГ (широкий S в V1): в пользу ЖТ — ширина начального зубца R в V1 >30 мс, интервал от начала QRS до надира S в V1–V2 >60 мс, зазубрина/зазубленность на нисходящем колене S в V1–V2 (признак Йосефсона), а в V6 — любой зубец Q (QR или QS).
Ключевые ориентиры по отведениям:
| Признак | В пользу ЖТ | В пользу НЖТ с аберрацией |
|---|---|---|
| АВ-диссоциация | характерна, особенно с захватами/сливными комплексами | нет (P связаны с QRS, если видны) |
| V1–V6 конкордантность | полная негативная конкордантность — сильный признак; полная позитивная конкордантность также повышает вероятность ЖТ, но менее специфична и требует исключения предвозбуждения | отсутствует |
| Морфология при типе БПНПГ (V1) | монофазная R или qR в V1, R/S <1 в V6 | типичная БПНПГ (трёхфазный rSR' в V1) |
| Морфология при типе БЛНПГ (V1–V2, V6) | начальная R >30 мс, надир S >60 мс от начала QRS, зазубрина на нисходящем колене S, любой Q в V6 | типичная конфигурация блокады без этих признаков |
| RS в грудных отведениях | отсутствует или RS >100 мс | RS <100 мс, типичный вид |
| ЭОС | резкое отклонение, северо-западная зона | обычная для блокады ножки |
При нерегулярном широком QRS с частотой выше 200 в мин и вариабельной морфологией нужно исключать фибрилляцию предсердий при синдроме WPW — там ширина и форма QRS меняются от комплекса к комплексу.
Механизм
Широкий QRS при тахикардии возникает по одной из трёх причин. Первая — импульс рождается в желудочке (ЖТ), и возбуждение распространяется не по проводящей системе, а по миокарду, медленнее и асинхронно для обоих желудочков — отсюда ширина и необычная морфология. Вторая — наджелудочковый импульс встречает блокаду одной из ножек пучка Гиса: органическую, либо функциональную тахизависимую аберрацию (частотно-зависимый блок ножки при учащении ритма), в том числе частный случай — феномен Ашмана (аберрация в комплексе, который завершает короткий цикл, следующий сразу после длинного цикла). При этом один желудочек возбуждается с задержкой через межжелудочковую перегородку. Третья — наджелудочковый импульс проводится через дополнительный путь (антидромно при WPW), минуя АВ-узел, что тоже даёт широкий и аномальный QRS.
Причины
- Желудочковая тахикардия: ишемическая болезнь сердца и рубец после инфаркта, кардиомиопатии, каналопатии
- НЖТ с аберрацией: любая наджелудочковая тахикардия (АВУРТ, АВРТ, предсердная тахикардия, трепетание или фибрилляция предсердий) при сопутствующей блокаде ножки или при тахизависимой аберрации
- Антидромная тахикардия или ФП при синдроме WPW с проведением через дополнительный путь
- Электролитные нарушения и антиаритмики, расширяющие QRS и затрудняющие интерпретацию
С чем не перепутать
- Синусовая тахикардия с исходной блокадой ножки пучка Гиса — сравнить с ЭКГ пациента в покое, морфология совпадает
- Тахикардия при тяжёлой гиперкалиемии — QRS расширен диффузно, зубец T высокий заострённый, нет типичной морфологии блокады
- ФП с предвозбуждением (WPW) — нерегулярный ритм с меняющейся шириной и формой QRS, частота может превышать 200 в мин
- Артефакт или наложение электродов, имитирующее расширение QRS — проверить на всех отведениях и переснять ЭКГ
Клиническое значение и тактика
Любая тахикардия с широким QRS неясного генеза у взрослого должна по умолчанию трактоваться как ЖТ, пока не доказано иное — это защищает от фатальной ошибки, если истинная ЖТ будет принята за НЖТ и пролечена как доброкачественная аритмия. Врачу следует оценить гемодинамику первой: при нестабильной регулярной тахикардии с пульсом (гипотензия, отёк лёгких, нарушение сознания, ангинозная боль) — немедленная синхронизированная кардиоверсия без затягивания на дифференциальную диагностику; при полиморфной ЖТ, фибрилляции желудочков или отсутствии пульса — несинхронизированный разряд/дефибрилляция по алгоритму реанимации. При стабильном состоянии — зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях, сравнить с архивной ЭКГ синусового ритма, применить критерии Бругада и алгоритм Верецкеи, оценить анамнез. Пожилой возраст, ИБС, перенесённый инфаркт и сниженная функция левого желудочка существенно повышают вероятность ЖТ и учитываются как вспомогательные признаки, но не заменяют ЭКГ-алгоритм. Введение верапамила противопоказано при неясном широком QRS — может вызвать коллапс при истинной ЖТ. Аденозин может рассматриваться как диагностический/терапевтический тест только при стабильной регулярной мономорфной тахикардии без признаков предвозбуждения и не должен задерживать электрическую терапию; при нерегулярной или полиморфной ширококомплексной тахикардии его не применяют.
Частые ошибки при расшифровке
- Опираться только на гемодинамическую стабильность пациента как критерий НЖТ — ЖТ может долго переноситься без нестабильности
- Игнорировать старую ЭКГ пациента с известной блокадой ножки, что помогло бы быстро подтвердить аберрацию
- Вводить верапамил «на всякий случай» при неясном широком QRS
- Не замечать АВ-диссоциацию из-за наложения зубцов P на QRS или T
- Трактовать нерегулярный широкий QRS как обычную ФП с аберрацией, не исключив ФП при WPW
«Широкий QRS без доказанной НЖТ — это ЖТ, пока не доказано обратное»
1. Какой признак наиболее специфичен для желудочковой тахикардии при тахикардии с широким QRS?
АВ-диссоциация с захватами и сливными комплексами показывает, что предсердия и желудочки работают независимо, что характерно именно для ЖТ.
2. Что из перечисленного — критерий алгоритма Верецкеи для диагностики ЖТ?
Алгоритм Верецкеи анализирует начальную часть комплекса QRS в отведении aVR; длительность начального r более 40 мс говорит в пользу ЖТ.
3. Как должен действовать врач при тахикардии с широким QRS неясного генеза и стабильной гемодинамикой?
По умолчанию тахикардию с широким QRS неясного генеза лечат как ЖТ, поскольку ошибочная трактовка в пользу НЖТ может быть фатальной.
Частые вопросы
Как отличить ЖТ от НЖТ с аберрацией по ЭКГ?
Главные опоры — признаки АВ-диссоциации, захваты и сливные комплексы, полная конкордантность QRS в грудных отведениях и специфическая морфология в V1 и V6 по критериям Бругада и алгоритму Верецкеи. Сравнение с исходной ЭКГ синусового ритма при известной блокаде ножки часто решает вопрос быстрее любых формул.
Опасна ли тахикардия с широким QRS?
Да, по умолчанию она должна рассматриваться как потенциально жизнеугрожающая ЖТ, пока не доказано, что это НЖТ с аберрацией. Ошибочная трактовка ЖТ как доброкачественной аритмии и введение верапамила может привести к коллапсу.
Можно ли использовать возраст и анамнез пациента для диагностики?
Да, это весомый вспомогательный критерий: пожилой возраст, ИБС, перенесённый инфаркт миокарда и сниженная функция левого желудочка существенно повышают вероятность ЖТ. Но эти факторы учитывают как дополнение к ЭКГ-алгоритму, а не как замену ему — наджелудочковая тахикардия с аберрацией встречается и у таких пациентов.
Что делать, если тип тахикардии остаётся неясным?
При стабильной гемодинамике тахикардию с неясным широким QRS трактуют и лечат как ЖТ. При нестабильности показана немедленная кардиоверсия (синхронизированная при регулярной тахикардии с пульсом, несинхронизированный разряд при полиморфной ЖТ или отсутствии пульса) без затягивания диагностики.
Чем алгоритм Верецкеи отличается от критериев Бругада?
Алгоритм Верецкеи использует всего 4 признака, включая анализ начальной части QRS в отведении aVR, и работает быстрее у постели больного, тогда как критерии Бругада проходят по четырём последовательным шагам с оценкой грудных отведений и RS-интервала.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Критерии, формулы, алгоритмы»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9-е издание
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6-е издание
- Hampton. The ECG in Practice, 6-е издание
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.