ЭКГ-критерии
- Определить самое раннее начало QRS и самое позднее окончание QRS среди всех отведений; на практике измеряют в отведении с максимальной длительностью, обычно дополнительно проверяя II и грудные отведения
- QRS ≥0,12 с (120 мс) — широкий комплекс по критерию AHA/ACCF/HRS 2009
- QRS 0,11–0,119 с — промежуточное/пограничное расширение; само по себе не диагностирует неполную блокаду, нужна характерная морфология
- QRS примерно 0,07–0,11 с обычно норма у взрослых (точные границы зависят от методики измерения и контекста)
- Оценить морфологию: типична ли для БПНПГ (rsR' в V1, широкий S в I, V6) или БЛНПГ (широкий зазубренный R в I, aVL, V6, отсутствие Q в V5–V6)
- Проверить регулярность и связь с ритмом — широкий QRS при синусовом ритме (блокада/ВЖБ) или при тахикардии (ЖТ, НЖТ с аберрацией, антидромная тахикардия при WPW)
- Сопоставить с клиникой и анамнезом: препараты (антиаритмики I класса, ТЦА), электролиты (калий), кардиостимулятор
- Если QRS широкий при тахикардии — применить алгоритмы дифдиагностики ЖТ/НЖТ с аберрацией (алгоритм Brugada, Верецкеи)
Как выглядит на ЭКГ
Ширину QRS измеряют от начала первого зубца комплекса (Q или R) до конца последнего (S или R). Для стандартизированной оценки определяют самое раннее начало и самое позднее окончание QRS среди всех отведений; на практике измеряют в отведении, где комплекс выглядит наиболее широким — часто это V2–V3 или II. При скорости 25 мм/с 1 мм соответствует 0,04 с, поэтому порог 0,12 с — это 3 мм.
| Ширина QRS | Трактовка |
|---|---|
| примерно 0,07–0,11 с | обычно норма (зависит от методики и контекста) |
| 0,11–0,119 с | промежуточное/пограничное расширение; диагноз неполной блокады требует характерной морфологии, а не только длительности |
| ≥0,12 с | широкий QRS (полная блокада ножки, ВЖБ, ЖТ, преэкситация) |
Морфология комплекса подсказывает механизм. При блокаде правой ножки пучка Гиса — терминальный широкий зубец R' в V1 (rsR' или RSR'), широкий зазубренный S в I и V6. При блокаде левой ножки — широкий, часто зазубренный R в I, aVL, V5–V6, отсутствие нормального Q в V5–V6, дискордантные ST-T. При желудочковой тахикардии морфология QRS может напоминать типичную БПНПГ или БЛНПГ, поэтому «типичная» форма не исключает ЖТ; на ЖТ указывают нетипичная для блокад морфология, отклонение оси, отсутствие нормальной прогрессии R, конкордантность QRS в грудных отведениях, а также АВ-диссоциация, сливные и захватные комплексы. Любой широкий комплекс при тахикардии расценивают как ЖТ, пока не доказано иное. При антидромной тахикардии на фоне WPW QRS широкий, так как желудочки активируются преимущественно антероградно по добавочному пути; типичная дельта-волна как отдельное начальное сглаживание комплекса во время самой тахикардии обычно не выявляется — для подтверждения ищут признаки манифестной преэксцитации на фоновой ЭКГ вне приступа, но её отсутствие не исключает диагноз (возможна интермиттирующая преэксцитация). При гиперкалиемии и действии блокаторов натриевых каналов QRS расширяется диффузно, но форма расширения вариабельна и может имитировать нарушения внутрижелудочкового проведения; отсутствие классического паттерна блокады ножки не исключает эти состояния.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Нормальная ширина QRS обеспечивается быстрым синхронным проведением по системе Гиса-Пуркинье к обоим желудочкам. Расширение возникает при замедлении проведения по одной из ножек или ветвей (блокада), при аномальном пути возбуждения вне проводящей системы (эктопический желудочковый очаг при ЖЭ/ЖТ, преэкситация через добавочный путь при WPW), либо при диффузном замедлении проведения по миокарду желудочков (гиперкалиемия, блокаторы натриевых каналов, выраженная структурная патология миокарда). В любом варианте увеличивается время, необходимое для полной деполяризации желудочков, что удлиняет комплекс на ЭКГ.
Причины
- Блокада правой ножки пучка Гиса (полная)
- Блокада левой ножки пучка Гиса (полная)
- Неспецифическая внутрижелудочковая блокада
- Желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия
- Синдром WPW (преэкситация, дельта-волна)
- Желудочковая стимуляция (кардиостимулятор, ЭКС)
- Гиперкалиемия (диффузное расширение QRS, вариабельная морфология)
- Отравление блокаторами натриевых каналов, ТЦА, карбамазепином, кокаином — замедление фазы 0
- Выраженная гипертрофия желудочков с внутрижелудочковой блокадой
- Дилатационная или другая структурная кардиомиопатия с неспецифической внутрижелудочковой задержкой/блокадой ножки
С чем не перепутать
- Широкий QRS из-за артефакта наложения электродов или дрожи — проверить калибровку и повторить запись
- Широкий QRS при тахикардии: ЖТ vs НЖТ с аберрантным проведением — смотреть АВ-диссоциацию, сливные/захватные комплексы, конкордантность в грудных отведениях, алгоритм Brugada или Верецкеи
- Широкий QRS при WPW с антидромной тахикардией — искать признаки манифестной преэксцитации на фоновой ЭКГ вне приступа
- Диффузное расширение при гиперкалиемии — обратить внимание на высокие заострённые зубцы T, замедление или исчезновение зубца P, удлинение PR; изменения вариабельны и могут не иметь типичного паттерна
- Широкий QRS на фоне кардиостимулятора — наличие стимуляционных импульсов (спайков) перед комплексом
Клиническое значение и тактика
Опасность широкого QRS целиком определяется причиной. Изолированная блокада правой ножки пучка Гиса у бессимптомного пациента без других отклонений нередко встречается и у здоровых людей; обычно достаточно клинической оценки и наблюдения. Впервые выявленная блокада левой ножки, особенно с симптомами, АВ-блокадой, синкопе или другими признаками структурной болезни сердца, значительно чаще связана с патологией миокарда и требует ЭхоКГ и дальнейшего обследования по показаниям. Широкий QRS при тахикардии с нестабильностью гемодинамики расценивается как ЖТ до исключения обратного — показана соответствующая неотложная тактика по алгоритмам жизнеугрожающих тахиаритмий.
При ЭКГ-признаках гиперкалиемии немедленно проводят мониторинг, внутривенный кальций и меры по снижению калия, не ожидая лабораторного подтверждения; при подозрении на отравление блокаторами натриевых каналов/ТЦА и расширении QRS срочно вводят натрия гидрокарбонат по протоколу токсикологической помощи, одновременно обеспечивая реанимационный мониторинг и консультацию токсиколога. Лечение этих потенциально жизнеугрожающих состояний не откладывают из-за нетипичной морфологии QRS, так как ЭКГ-картина вариабельна.
При впервые выявленной блокаде левой ножки в сочетании с ишемическими симптомами применяют модифицированные критерии Сгарбоссы (Смита) для оценки возможного ИМпST, так как обычные критерии ST ненадёжны на фоне широкого QRS.
Частые ошибки при расшифровке
- Измерять QRS только в одном отведении без поиска отведения с максимальной шириной и проверки начала/окончания комплекса во всех отведениях
- Принимать широкий QRS при тахикардии за НЖТ с аберрацией без применения алгоритмов дифдиагностики ЖТ, в том числе когда морфология напоминает типичную блокаду ножки
- Не учитывать возможность интермиттирующей преэксцитации и путать WPW с блокадой ножки
- Исключать гиперкалиемию или интоксикацию блокаторами натриевых каналов только потому, что морфология QRS не похожа на «типичную»
- Пропускать спайки стимулятора, из-за чего широкий QRS принимают за ВЖБ, а не за желудочковую стимуляцию
1. Какой порог ширины QRS соответствует критерию «широкий комплекс» по рекомендациям AHA/ACCF/HRS 2009?
Порог широкого QRS составляет ≥0,12 с (120 мс), что при скорости записи 25 мм/с равно 3 мм.
2. Какой признак наиболее надёжно указывает на желудочковую тахикардию, а не на НЖТ с аберрацией при широком QRS?
АВ-диссоциация, сливные и захватные комплексы — специфичные признаки независимой работы желудочков, характерные для ЖТ. Типичная морфология блокады ножки при этом не исключает ЖТ.
3. Какая причина вызывает диффузное расширение QRS, которое может имитировать нарушения внутрижелудочкового проведения, без обязательного типичного паттерна блокады ножки?
Гиперкалиемия диффузно замедляет деполяризацию миокарда желудочков; картина вариабельна и может имитировать блокаду, но не обязана соответствовать её типичной морфологии.
Частые вопросы
Какая ширина QRS считается широкой?
QRS ≥0,12 с (120 мс, 3 мм при скорости 25 мм/с) считается широким. Диапазон 0,11–0,119 с — пограничный; сам по себе он не доказывает неполную блокаду ножки, для этого нужна соответствующая морфология комплекса.
Как отличить ЖТ от НЖТ с аберрацией при широком QRS и тахикардии?
Используют признаки АВ-диссоциации, сливные и захватные комплексы, конкордантность QRS в грудных отведениях и специализированные алгоритмы (Brugada, Верецкеи). Морфология, похожая на типичную БПНПГ или БЛНПГ, не исключает ЖТ. При сомнении и нестабильной гемодинамике широкий QRS при тахикардии трактуют как ЖТ.
Опасен ли широкий QRS сам по себе?
Сам факт расширения QRS не опасен — опасность определяет причина. Изолированная блокада правой ножки без симптомов нередко встречается у здоровых людей, тогда как ЖТ, тяжёлая гиперкалиемия или отравление блокаторами натриевых каналов требуют неотложной коррекции.
Можно ли оценить подъём ST при широком QRS из-за блокады ножки?
При блокаде левой ножки обычные критерии ST ненадёжны из-за дискордантных изменений ST-T; применяют модифицированные критерии Сгарбоссы (Смита) для оценки возможной окклюзии коронарной артерии.
Что вызывает диффузное расширение QRS без типичной морфологии блокады ножки?
Чаще всего гиперкалиемия или отравление препаратами, блокирующими натриевые каналы (ТЦА, карбамазепин, некоторые антиаритмики). Изменения вариабельны: от умеренного равномерного расширения до картины, имитирующей блокаду ножки, и далее до синусоидальной кривой при тяжёлой гиперкалиемии.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- AHA/ACCF/HRS. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.