ЭКГ-критерии
- Три и более последовательных широких желудочковых комплекса подряд (QRS ≥120 мс)
- Морфология, ось и/или амплитуда QRS меняются в течение тахикардии; комплексы не имеют единого стабильного шаблона (включая регулярно чередующийся вариант — см. двунаправленную ЖТ)
- Частота желудочкового ритма обычно превышает 100 в минуту, часто 150–250 в минуту; фиксированный диапазон не обязателен
- Интервалы RR могут быть регулярными или нерегулярными; выраженная нерегулярность типична для torsades de pointes, но не обязательна для всех вариантов полиморфной ЖТ
- Оценить интервал QT и QTc на фоновой ЭКГ (до/между эпизодами) — удлинён при torsades de pointes, нормальный при ишемической и других неудлинённых формах полиморфной ЖТ
- Искать на фоновой ЭКГ динамические изменения ST-T, новые или предположительно новые патологические Q/QS-комплексы в соответствующем клиническом контексте; старый патологический Q — лишь возможный маркер перенесённого инфаркта, а не признак острой ишемии; при подозрении на ишемический генез — оценить симптомы, серийный тропонин и показания к срочной коронарной ангиографии
- Отличать от перехода в трепетание/фибрилляцию желудочков — там комплексы теряют дискретность и организованность
Как выглядит на ЭКГ
На записи — серия широких желудочковых комплексов (QRS ≥120 мс), идущих друг за другом. Морфология, амплитуда и/или электрическая ось QRS меняются в течение эпизода. В отличие от мономорфной ЖТ, здесь нельзя выделить единый стабильный «шаблон» QRS — ось электрического вектора меняется от удара к удару или по регулярно повторяющейся схеме, как при двунаправленной ЖТ; не каждый отдельный комплекс обязан отличаться от соседнего сразу по всем параметрам.
Частота обычно превышает 100 в минуту и часто составляет 150–250 в минуту; строгий диапазон не является диагностическим критерием. Интервалы RR могут быть как регулярными, так и нерегулярными — выраженная нерегулярность особенно характерна для пируэтной тахикардии (torsades de pointes), но не обязательна для всех форм полиморфной ЖТ.
Зубцы P могут быть скрыты в желудочковых комплексах или идти независимо от желудочкового ритма (АВ-диссоциация), но это не обязательный признак. Захваты и сливные комплексы возможны и определяются соотношением предсердного и желудочкового ритмов; их отсутствие не исключает диагноз ЖТ.
Ключевой момент разбора — оценка фоновой (межприступной) ЭКГ:
| Признак фона | Вариант полиморфной ЖТ |
|---|---|
| QTc удлинён | подозрение на пируэтную тахикардию (torsades de pointes) |
| QTc нормальный, есть динамические изменения ST-T или новый патологический Q в контексте ишемии | полиморфная ЖТ ишемического генеза |
| QTc нормальный, структурной патологии явно не выявлено | дифференциальный ряд: катехоламинергическая полиморфная ЖТ, синдром Бругада и другие каналопатии, скрытый (интермиттирующий) синдром удлинённого QT, идиопатическая форма, лекарственные и токсические причины — диагноз устанавливают после целевого обследования, а не по одной ЭКГ |
Если на фоне явно удлинённого QT полиморфная ЖТ приобретает характерный «веретенообразный» вид с постепенным нарастанием и убыванием амплитуды QRS вокруг изолинии — это пируэтная тахикардия (torsades de pointes), которую кодируют отдельным термином.
Механизм
Полиморфная ЖТ возникает при нестабильном, быстро меняющемся источнике или пути возбуждения желудочков. В основе может лежать несколько конкурирующих очагов эктопической активности, функциональная (не связанная с анатомическим рубцом) реентри с меняющимся путём циркуляции волны, либо триггерная активность (ранние или поздние постдеполяризации) на фоне диффузно изменённой реполяризации миокарда.
При удлинённом QT в основе чаще лежат ранние постдеполяризации на фоне неоднородного удлинения потенциала действия — это создаёт условия для torsades de pointes. При нормальном QT (например, при острой ишемии) механизм зависит от клинического контекста и связан с неоднородностью проведения и реполяризации в зоне повреждённого миокарда, ишемической триггерной активностью и/или функциональной реентри; единой фиксированной схемы (например, «постоянно смещающийся очаг») для всех случаев нет.
Причины
- Острая ишемия миокарда и инфаркт миокарда (в том числе как предвестник фибрилляции желудочков)
- Удлинённый интервал QT — врождённый (синдром Романо–Уорда, синдром Джервелла–Ланге-Нильсена) или приобретённый (препараты, удлиняющие QT, электролитные нарушения)
- Гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия
- Катехоламинергическая полиморфная ЖТ (на фоне физической или эмоциональной нагрузки, QT при этом не удлинён)
- Синдром Бругада
- Выраженная структурная патология сердца: кардиомиопатии, миокардит, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
- Интоксикации и действие кардиотоксичных препаратов (антиаритмики, трициклические антидепрессанты, кокаин)
- Тяжёлые электролитные нарушения и гипотермия
С чем не перепутать
- Пируэтная тахикардия (torsades de pointes) — частный случай полиморфной ЖТ на фоне удлинённого QT с характерным «веретенообразным» рисунком; выделяется отдельно из-за специфической тактики
- Мономорфная желудочковая тахикардия — форма QRS стабильна от удара к удару
- Фибрилляция желудочков — комплексы теряют дискретную форму, становятся хаотичными, нет организованных QRS
- Двунаправленная желудочковая тахикардия — морфология меняется строго регулярно, чередуясь между двумя вариантами (типично для интоксикации дигоксином, катехоламинергической полиморфной ЖТ); рассматривается как особый регулярно чередующийся вариант полиморфной ЖТ
- Артефакт движения или тремор-артефакт — имитирует неровную линию, но нет истинных широких комплексов с чёткой электрической активностью
Клиническое значение и тактика
Полиморфная ЖТ — жизнеугрожающий ритм: быстрый, нестабильный ритм резко снижает сердечный выброс и часто переходит в фибрилляцию желудочков.
При отсутствии пульса (остановка кровообращения) действуют по алгоритму остановки кровообращения: сердечно-лёгочная реанимация и несинхронизированный разряд дефибриллятора. Если пульс сохранён, но есть гипотензия, признаки ишемии или нарушение сознания — наносят немедленный несинхронизированный разряд высокой энергии, не дожидаясь синхронизации, поскольку из-за меняющейся морфологии QRS дефибриллятору технически сложно корректно синхронизироваться с зубцом R и синхронизированная кардиоверсия ненадёжна.
Дальнейшая тактика зависит от механизма:
- при ишемическом генезе — экстренная оценка на ОКС (симптомы, серийный тропонин, ЭКГ-динамика) и решение о реваскуляризации;
- при удлинённом QT (torsades de pointes) — внутривенное введение магния (показано даже при нормальном сывороточном магнии), коррекция калия до высоконормальных значений, коррекция гипокальциемии при её наличии, отмена QT-удлиняющих препаратов, устранение брадикардии и пауз (при их наличии и рецидивирующих эпизодах рассматривают временную электрокардиостимуляцию для учащения ритма и подавления пауз); при устойчивой или гемодинамически значимой ЖТ — немедленный несинхронизированный разряд; изопротеренол может применяться преимущественно при приобретённой пауз-зависимой форме, но не показан при врождённом синдроме удлинённого QT;
- при катехоламинергической форме — устранение провоцирующих факторов, в дальнейшем — обследование и подбор длительной антиаритмической терапии и/или имплантация устройства по показаниям.
Во всех случаях обязателен поиск и устранение обратимой причины: электролитные нарушения, ишемия, препараты, удлиняющие QT.
Частые ошибки при расшифровке
- Не оценивают фоновую ЭКГ и QTc, из-за чего путают полиморфную ЖТ ишемического генеза с torsades de pointes
- Принимают старый патологический Q за самостоятельный признак острой ишемии, хотя он лишь отражает перенесённый инфаркт
- Принимают артефакт или помехи за полиморфную ЖТ при короткой, нечёткой записи
- Пытаются выполнить синхронизированную кардиоверсию без учёта нестабильности пациента и меняющейся морфологии QRS
- Не ищут обратимые причины (калий, магний, препараты) до начала длительной антиаритмической терапии
- Путают с двунаправленной ЖТ, где смена морфологии строго регулярная, а не хаотичная
1. Какой признак отличает полиморфную желудочковую тахикардию от мономорфной?
Определяющий признак полиморфной ЖТ — непостоянство морфологии (и/или оси, амплитуды) QRS в пределах одного отведения.
2. Что нужно оценить на фоновой ЭКГ при подозрении на полиморфную ЖТ, чтобы отличить torsades de pointes от других вариантов?
Удлинённый QTc в предшествующем ритме поддерживает диагноз torsades de pointes; нормальный QTc делает его менее вероятным, но не исключает полностью и требует проверки измерения, лекарств, электролитов и возможности скрытого синдрома удлинённого QT.
3. Какова тактика при полиморфной ЖТ и гемодинамической нестабильности с сохранённым пульсом?
При сохранённом пульсе, но нестабильности синхронизация ненадёжна из-за меняющейся морфологии QRS, поэтому наносят немедленный несинхронизированный разряд; при отсутствии пульса действуют по алгоритму остановки кровообращения с СЛР и дефибрилляцией.
Частые вопросы
Как отличить полиморфную ЖТ от torsades de pointes?
Torsades de pointes — это полиморфная ЖТ, возникающая на фоне удлинённого интервала QT в предшествующем ритме, с характерным веретенообразным нарастанием и убыванием амплитуды QRS. Если измеренный QTc на фоновой ЭКГ нормальный, это снижает вероятность torsades, но не абсолютно исключает её: нужно пересмотреть запись на предмет ошибки измерения и помнить о возможном интермиттирующем или скрытом синдроме удлинённого QT.
Опасна ли полиморфная желудочковая тахикардия?
Да, это жизнеугрожающий ритм. Высокая частота и нередкая нерегулярность резко снижают сердечный выброс, а сам ритм нестабилен и часто переходит в фибрилляцию желудочков, поэтому требует экстренных действий.
Можно ли сделать синхронизированную кардиоверсию при полиморфной ЖТ?
Технически это затруднено, так как форма QRS постоянно меняется и дефибриллятору сложно корректно синхронизироваться с зубцом R. При сохранённом пульсе, но нестабильности пациента наносят немедленный несинхронизированный разряд высокой энергии; при отсутствии пульса действуют по алгоритму остановки кровообращения.
Чем полиморфная ЖТ отличается от мономорфной?
При мономорфной ЖТ форма QRS одинакова от удара к удару в одном отведении, что говорит о едином, стабильном источнике возбуждения. При полиморфной ЖТ морфология, амплитуда и/или ось QRS меняются в течение эпизода, что отражает нестабильный или блуждающий механизм.
Какие причины чаще всего вызывают полиморфную ЖТ?
Это острая ишемия миокарда, удлинение интервала QT (врождённое или на фоне препаратов и электролитных нарушений), катехоламинергическая полиморфная ЖТ, синдром Бругада и выраженная структурная патология сердца.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.