ЭКГ-критерии
- Хаотическая желудочковая активность без устойчивых, организованных комплексов QRS; зубцы P и T обычно неразличимы
- Хаотичные, нерегулярные волны переменной амплитуды и формы (неправильная форма, неправильный интервал между волнами)
- Частота волн не является клинической ЧСС и не используется как диагностический критерий; описываемая частота может быть очень высокой и вариабельной
- Устойчивой периодической изолинии и организованного ритма нет; вид кривой зависит от амплитуды, отведения и качества сигнала
- Крупноволновая ФЖ (coarse VF): описательно более высокая амплитуда волн — порог не стандартизован, в разных источниках указывают ориентировочно 2–3 мм при 10 мм/мВ
- Мелковолновая ФЖ (fine VF): низкоамплитудные волны, визуально приближается к асистолии — отдельный термин «мелковолновая фибрилляция желудочков»
- Клинически — пациент без пульса, без сознания, без эффективного дыхания (остановка кровообращения)
Как выглядит на ЭКГ
На пленке — непрерывная хаотичная кривая без устойчивых узнаваемых элементов. Нет организованного зубца P, нет комплекса QRS в привычном понимании, сегмент ST и зубец T не выделяются. Волны разной высоты и ширины сменяют друг друга без видимой периодичности; устойчивой изолинии нет, хотя отдельные участки кривой могут визуально отличаться по амплитуде и качеству в разных отведениях.
По амплитуде волн условно, описательно различают:
| Форма | Амплитуда волн | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Крупноволновая ФЖ (coarse VF) | выше, порог не стандартизован (ориентировочно 2–3 мм при 10 мм/мВ в разных источниках) | в части наблюдений ассоциируется с большей вероятностью успешной дефибрилляции |
| Мелковолновая ФЖ (fine VF) | ниже указанного порога | визуально ближе к асистолии, в части наблюдений — худший прогноз |
Это не строгая классификация, а описательная категория: единого общепринятого порогового значения в литературе нет, и при нестабильной изолинии оценка амплитуды ненадёжна. Частоту волн на кривой иногда описывают как очень высокую и вариабельную, но она не соответствует организованным электрическим циклам желудочков и не является ЧСС — подсчитывать по ней частоту сокращений сердца не имеет смысла.
При продолжающейся нелеченной остановке кровообращения ФЖ часто становится менее амплитудной и может перейти в асистолию, но эта последовательность не обязательна: ритм может сохраняться, рецидивировать или меняться иначе.
При мониторном наблюдении важно отличать истинную ФЖ от артефакта: при артефакте обычно можно найти участки с сохранным QRS-ритмом, а пациент может быть в сознании и с пульсом.
Механизм
В основе ФЖ — множественные одновременные круги риентри (re-entry) в миокарде желудочков, возникающие на фоне электрической неоднородности ткани (ишемия, рубец, электролитные нарушения, каналопатии). Волны деполяризации распространяются хаотично и асинхронно, разные участки миокарда сокращаются вразнобой и в разное время. Единого фронта возбуждения и единого сокращения желудочков не формируется: эффективный сердечный выброс и пульс отсутствуют либо практически отсутствуют, что соответствует остановке кровообращения.
Причины
- Острый коронарный синдром, особенно ИМпST и окклюзионный инфаркт (OMI), в первые часы
- Рубцовая кардиомиопатия после перенесённого инфаркта миокарда
- Тяжёлая гипокалиемия и гипомагниемия
- Тяжёлая гиперкалиемия, особенно при быстром нарастании уровня калия
- Каналопатии: синдром Бругада, синдром удлинённого QT, катехоламинергическая полиморфная ЖТ, синдром короткого QT
- Гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатии
- Миокардит
- Тяжёлая гипотермия
- Электротравма, поражение молнией
- Приём препаратов, удлиняющих QT, передозировка антиаритмиков, кардиотоксических веществ
- Исход нелеченной желудочковой тахикардии (мономорфной, полиморфной, torsades de pointes) или трепетания желудочков
С чем не перепутать
- Трепетание желудочков — регулярные синусоидальные волны с относительно постоянной амплитудой и частотой около 250–350 в минуту, в отличие от хаотичных нерегулярных волн ФЖ
- Мелковолновую ФЖ нельзя диагностировать только по наличию слабых колебаний. Необходимо проверить электроды, усиление и несколько отведений/каналов, исключить артефакт и сопоставить запись с клиническим состоянием пациента
- Асистолия — полное отсутствие электрической активности, прямая линия (с мелкими дыхательными или наводными колебаниями), в отличие от волнообразной кривой ФЖ
- Артефакт (двигательный, тремор-артефакт, отсоединение электрода) — исключается по клинике (пульс, сознание пациента) и по виду кривой в других отведениях, где может сохраняться нормальный ритм
- Полиморфная желудочковая тахикардия с крайне высокой частотой — отличие в сохранении хотя бы относительно узнаваемых широких комплексов QRS, которых при истинной ФЖ нет
Клиническое значение и тактика
ФЖ — это один из ритмов остановки кровообращения, несовместимый с жизнью без немедленного вмешательства. Диагноз подтверждается клинически (отсутствие сознания, пульса, нормального дыхания) и по ЭКГ/монитору/дефибриллятору.
Тактика врача по алгоритму сердечно-лёгочной реанимации: немедленное начало компрессий грудной клетки и как можно более ранняя дефибрилляция — ФЖ относится к ритмам, подлежащим электрическому разряду (shockable rhythm). Промедление с дефибрилляцией напрямую снижает выживаемость — вероятность успешной конверсии ритма падает с каждой минутой задержки. Параллельно обеспечивается проходимость дыхательных путей, вентиляция, сосудистый доступ, вводятся препараты по протоколу реанимации (адреналин, при рефрактерной ФЖ — антиаритмики).
После восстановления ритма ищут и устраняют причину. При сохраняющемся подъёме ST, признаках острой коронарной окклюзии, кардиогенном шоке или гемодинамической нестабильности показана экстренная коронарография; у стабильных пациентов без подъёма ST применяют селективную или отсроченную стратегию обследования, решение принимают по клинике, ЭКГ, эхокардиографии и общей вероятности ОКС.
После стабилизации и установления причины рассматривают имплантацию кардиовертера-дефибриллятора для вторичной профилактики — при ФЖ или ЖТ без полностью обратимой причины (острая ишемия, электролитные и лекарственные факторы), с учётом восстановления, прогноза и действующих рекомендаций.
Частые ошибки при расшифровке
- Попытка «посчитать ЧСС» по волнам ФЖ — частота волн не отражает реальную гемодинамику, и измерение не имеет смысла
- Принять грубый двигательный или тремор-артефакт за ФЖ у пациента в сознании с пульсом — всегда проверять клинику, а не только кривую
- Констатировать асистолию или мелковолновую ФЖ по одной кривой без проверки электродов, усиления и другого отведения/канала — слабые колебания могут быть артефактом или наводкой, а не истинной мелковолновой ФЖ
- Задержка дефибрилляции из-за попыток «уточнить диагноз» дополнительными методами — при явной картине ФЖ решение принимается немедленно по монитору
- Считать амплитуду волн надёжным маркером времени возникновения ФЖ или основанием менять тактику — амплитуда не определяет алгоритм действий
1. Какой основной ЭКГ-признак фибрилляции желудочков?
При ФЖ нет организованных комплексов — только хаотичные волны переменной амплитуды и формы, в отличие от трепетания желудочков или асистолии.
2. Чем крупноволновая ФЖ отличается от мелковолновой?
Разделение проводится описательно, по амплитуде волн на кривой; единого общепринятого порогового значения в литературе нет.
3. Как правильно отличить мелковолновую ФЖ от асистолии на мониторе дефибриллятора?
Слабые колебания на одной кривой могут быть артефактом, помехой или дрейфом изолинии; различать нужно с проверкой техники записи и клинической картины.
Частые вопросы
Как отличить фибрилляцию желудочков от трепетания желудочков?
При трепетании желудочков волны регулярные, синусоидальные, с относительно одинаковой амплитудой и частотой около 250–350 в минуту. При фибрилляции волны хаотичны, нерегулярны по форме, амплитуде и интервалам, упорядоченности нет.
Опасна ли фибрилляция желудочков?
Да, это один из ритмов остановки кровообращения — эффективный сердечный выброс и пульс отсутствуют. Без немедленной дефибрилляции и реанимационных мероприятий состояние быстро приводит к смерти.
Можно ли измерить ЧСС при фибрилляции желудочков?
Нет, истинной частоты сердечных сокращений не существует, так как нет координированных желудочковых комплексов. Волны могут быть очень частыми и нерегулярными, но их частота не имеет клинического значения и не используется как диагностический критерий.
В чём разница между крупноволновой и мелковолновой фибрилляцией желудочков?
Это описательное, нестрогое разделение по амплитуде волн на кривой, единого общепринятого порога нет. Крупноволновая ФЖ в части наблюдений ассоциируется с большей вероятностью успешной дефибрилляции, мелковолновая визуально ближе к асистолии, но амплитуда не определяет тактику и не позволяет надёжно датировать эпизод.
Как отличить мелковолновую ФЖ от асистолии на мониторе?
Нельзя делать это только по наличию слабых колебаний на одной кривой — это может быть артефакт, помеха или дрейф изолинии. Нужно проверить электроды и усиление, посмотреть другое отведение или канал и сопоставить картину с клиническим состоянием пациента; при сомнении действуют по алгоритму реанимации.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger A. «Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach»
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Орлов В.Н. «Руководство по электрокардиографии»
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.