ЭКГ-критерии
- Найти изолинию: уровень сегмента TP перед зубцом P; если TP плохо виден — сегмент PR (при отсутствии его смещения, сопоставляя с соседними комплексами и отведениями)
- Определить точку J — место перехода QRS в сегмент ST
- Измерить смещение точки J ниже изолинии в мм (1 мм = 0,1 мВ)
- Оценить форму сегмента ST: горизонтальная, косонисходящая или косовосходящая
- Для острых ишемических изменений (ОКС): новая горизонтальная или косонисходящая депрессия ≥0,5 мм в точке J в двух смежных отведениях
- Для нагрузочной ЭКГ: горизонтальная или косонисходящая депрессия ≥1 мм через 60–80 мс после точки J, сохраняющаяся ≥0,08 с, обычно в трёх последовательных комплексах и в соответствующих отведениях согласно протоколу нагрузочной пробы
- Сопоставить отведения с анатомической стенкой (перегородка, передняя, боковая, нижняя)
- Исключить реципрокную депрессию при подъёме ST в противоположных отведениях; при горизонтальной депрессии в V1–V3 оценить задние отведения V7–V9
- Учесть ЧСС, зубец T и контекст (нагрузка, медикаменты, электролиты)
Как выглядит на ЭКГ
Точка J смещается ниже изолинии, которую определяют по уровню сегмента TP перед зубцом P (при его плохой видимости — по сегменту PR, если он не смещён). Форма сегмента ST — ключевой момент интерпретации:
| Форма | Описание | Значимость |
|---|---|---|
| Горизонтальная | ST идёт параллельно изолинии ниже на всём протяжении | Более подозрительна на ишемию, особенно если новая, динамическая и сопровождается симптомами |
| Косонисходящая (down-sloping) | ST снижается от точки J к зубцу T | Более подозрительна на ишемию, особенно если новая, динамическая и сопровождается симптомами |
| Косовосходящая (up-sloping) | ST поднимается от точки J в сторону зубца T с постепенным уменьшением депрессии | Низкая специфичность, часто при тахикардии; не исключает ишемию |
Измерительная точка различается по контексту. В критериях ОКС используют новую горизонтальную или косонисходящую депрессию ST ≥0,5 мм в двух смежных отведениях, оценённую в точке J. В нагрузочных пробах классически измеряют горизонтальную или косонисходящую депрессию ≥1 мм через 60–80 мс после точки J, сохраняющуюся не менее 0,08 с. Косовосходящая депрессия менее специфична для ишемии, но её значимость зависит от величины, уровня нагрузки, динамики и клинической картины.
При ОКС без подъёма ST депрессия часто сочетается с отрицательным или двухфазным зубцом T в тех же отведениях. Диффузная депрессия ST, например в I, II, aVL и V4–V6, особенно при подъёме ST в aVR, указывает на выраженную субэндокардиальную ишемию. Этот паттерн может быть связан с многососудистым поражением, поражением ствола ЛКА или проксимальной ЛПНА, но не позволяет по одной ЭКГ надёжно установить конкретную анатомию поражения. Тактика зависит от клиники, гемодинамики, динамики ЭКГ и общего риска по ОКСбпСТ.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
При субэндокардиальной ишемии страдает прежде всего внутренний слой миокарда, который хуже кровоснабжается и первым испытывает дефицит кислорода при повышенной нагрузке или снижении коронарного резерва. Субэндокардиальная ишемия изменяет трансмембранные потенциалы и создаёт токи повреждения, которые в поверхностных отведениях обычно проявляются депрессией ST. Направление и выраженность зависят от распространения ишемии и ориентации отведения. Подъём ST при острой коронарной окклюзии связан с токами повреждения при трансмуральном поражении миокарда и не сводится механически к простому зеркальному отражению субэндокардиального механизма.
Причины
- Ишемия миокарда: ОКС без подъёма ST, стабильная стенокардия при нагрузочной пробе, многососудистое поражение
- Реципрокные изменения при остром ИМпST в противоположных отведениях
- Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой (косонисходящая депрессия с асимметричным отрицательным T в V5–V6, I, aVL)
- Действие дигоксина (корытообразная депрессия ST — не признак ишемии)
- Гипокалиемия
- Тахикардия любого генеза (чаще косовосходящая, но ишемию полностью не исключает)
- Блокада ножки пучка Гиса (вторичные изменения ST-T)
- Синдром WPW (вторичные изменения реполяризации)
- Миокардит, перегрузка объёмом
С чем не перепутать
- Косовосходящая депрессия при тахикардии — форма быстро возвращается к изолинии; однако сама тахикардия и косовосходящая форма не исключают ишемию, особенно при нагрузке — нужно оценить клинику, динамику и величину депрессии в стандартной точке измерения, а также причину тахикардии, и повторить ЭКГ после коррекции частоты
- Эффект дигоксина — характерная «корытообразная» (sagging) депрессия с укороченным QT, отличается от ишемической по форме и анамнезу приёма препарата
- Вторичные изменения при гипертрофии ЛЖ — депрессия ST сочетается с высоким вольтажом QRS и асимметричным отрицательным T в тех же отведениях, где и высокий R
- Реципрокная депрессия при ИМпST — ищут подъём ST в электрически противоположных отведениях, но депрессия ST может быть единственным видимым проявлением заднего ИМ или эквивалента острой окклюзии, особенно горизонтальная депрессия в V1–V3: в этом случае нужны задние отведения V7–V9, а тактика определяется всей клинической картиной, а не только наличием подъёма ST в стандартных отведениях
- Диффузная депрессия с подъёмом ST в aVR — признак выраженной субэндокардиальной ишемии, может быть связан с многососудистым поражением, поражением ствола или проксимальной ЛПНА, но не автоматический эквивалент окклюзии ствола ЛКА
Клиническое значение и тактика
У пациента с подозрением на ОКС новая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,5 мм в двух смежных отведениях является значимым ишемическим ЭКГ-признаком и повышает риск, но диагноз ОКСбпST устанавливают по совокупности клиники, серийной ЭКГ и тропонина с исключением альтернативных причин. При установленном ОКСбпST необходима оценка риска по шкалам (GRACE и аналогичные) и инвазивная стратегия в сроки, зависящие от категории риска (немедленная при очень высоком риске, ранняя — в течение 24 часов при высоком риске, селективная — при низком риске).
Диффузная депрессия ST в ≥6 отведениях, особенно при подъёме ST в aVR, — маркер высокого риска и выраженной субэндокардиальной ишемии. Немедленная инвазивная стратегия показана при гемодинамической нестабильности, кардиогенном шоке, угрожающих аритмиях, рефрактерной или продолжающейся ишемии и других критериях очень высокого риска по ОКСбпST; в остальных случаях ведут по алгоритму ОКСбпST с ранней или срочной стратегией по риску, без автоматического приравнивания к ИМпST.
Косовосходящая депрессия при синусовой тахикардии обычно не требует экстренных действий, но отсутствие боли и физиологическая природа тахикардии сами по себе ишемию не исключают — оценивают клинику, динамику, величину депрессии в стандартной точке измерения и причину тахикардии, повторяют ЭКГ после коррекции частоты. Депрессию ST нельзя трактовать изолированно от клиники: сопоставляют с болевым синдромом, динамикой на серийных ЭКГ, тропонином и эхокардиографией.
Частые ошибки при расшифровке
- Измерение смещения не от точки J, а произвольно внутри сегмента ST, либо смешение точки измерения для ОКС (точка J) и для нагрузочной пробы (60–80 мс после J)
- Игнорирование формы депрессии — косовосходящую трактуют как заведомо неишемическую без учёта клиники и величины смещения
- Неучёт тахикардии как возможной причины ложноположительной косовосходящей депрессии, без исключения ишемии при сохраняющихся симптомах
- Автоматическое приравнивание диффузной депрессии с подъёмом ST в aVR к обязательной экстренной коронарографии без оценки гемодинамики и критериев очень высокого риска
- Трактовка депрессии ST у пациента на дигоксине как признака ишемии без учёта характерной формы и анамнеза
- Пропуск заднего ИМ при изолированной горизонтальной депрессии в V1–V3 без регистрации задних отведений V7–V9
- Использование PR-сегмента как изолинии при его смещении (перикардит, предсердный инфаркт) без сопоставления с TP и другими отведениями
1. Какая форма депрессии сегмента ST имеет наименьшую ишемическую специфичность?
Косовосходящая депрессия часто связана с тахикардией и считается низкоспецифичной для ишемии, хотя полностью не исключает её.
2. В какой точке измеряют глубину депрессии сегмента ST при остром коронарном синдроме?
В критериях ОКС оценивают новую горизонтальную или косонисходящую депрессию ST ≥0,5 мм именно в точке J, в отличие от нагрузочной пробы, где измеряют через 60–80 мс после неё.
3. Как трактовать диффузную депрессию ST с подъёмом ST в aVR при нестабильной гемодинамике?
При гемодинамической нестабильности, продолжающейся ишемии или других критериях очень высокого риска такой паттерн требует немедленной инвазивной тактики, а не рутинного ведения.
Частые вопросы
Какая депрессия ST опасна, а какая нет?
Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST более подозрительны на ишемию, особенно если новые, динамические и сопровождаются симптомами, и требуют немедленной оценки по клинике ОКС. Косовосходящая депрессия, особенно при тахикардии, обычно низкоспецифична, но при сохраняющихся симптомах или значимой величине смещения ишемию всё равно нужно исключать. Важно помнить, что горизонтальная и косонисходящая депрессия не являются специфичными без клинического контекста и исключения вторичных изменений (гипертрофия ЛЖ, блокады, дигоксин).
Как отличить ишемическую депрессию ST от эффекта дигоксина?
Эффект дигоксина даёт характерную корытообразную (sagging) депрессию ST с укороченным интервалом QT, обычно во многих отведениях независимо от клинической картины. Ишемическая депрессия чаще горизонтальная или косонисходящая, локализована по отведениям соответствующей стенки и сопровождается болевым синдромом или динамикой на серийных ЭКГ.
Опасна ли депрессия ST сама по себе?
Сама депрессия ST — это электрокардиографический признак, а не диагноз. Опасность определяется причиной: ишемическая депрессия при ОКСбпST требует оценки риска и срочной тактики, тогда как депрессия при тахикардии или гипертрофии ЛЖ не требует экстренных мер.
Что означает депрессия ST во многих отведениях с подъёмом в aVR?
Это маркер высокого риска, который может указывать на выраженную многососудистую ишемию или поражение ствола левой коронарной артерии либо проксимальной ЛПНА. Он не является автоматическим показанием к экстренной коронарографии у всех пациентов: немедленная инвазивная стратегия нужна при гемодинамической нестабильности, продолжающейся ишемии или других критериях очень высокого риска, иначе ведение идёт по алгоритму ОКСбпST.
Какой порог депрессии ST считается значимым?
Для острых ишемических изменений при ОКС используют новую горизонтальную или косонисходящую депрессию ≥0,5 мм в точке J в двух смежных отведениях (ESC). В нагрузочных пробах классически применяют порог ≥1 мм горизонтальной или косонисходящей депрессии, измеренной через 60–80 мс после точки J, сохраняющейся ≥0,08 с.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.