ЭКГ-критерии
- Комплекс QRS возникает раньше ожидаемого синусового (укороченный интервал RR перед экстрасистолой)
- QRS узкий, морфология совпадает с синусовыми комплексами (если нет аберрации)
- Перед QRS есть зубец P' — изменённой формы, полярности или с другим интервалом PQ по сравнению с синусовым (при предсердной экстрасистоле)
- При узловой (АВ) экстрасистоле зубец P' может отсутствовать, быть отрицательным в II, III, aVF перед QRS, скрытым в QRS или инвертированным после QRS
- Пауза после экстрасистолы чаще неполная компенсаторная (сумма до и после меньше двух синусовых циклов) из-за разрядки или сдвига фазы синусового узла, но возможна и полная пауза; по одной паузе происхождение экстрасистолы не устанавливают
- Возможна блокированная НЖЭС — зубец P' есть, QRS отсутствует (попадает в рефрактерный период АВ-узла)
- При аберрантном проведении QRS может быть расширен и напоминать желудочковую экстрасистолу — ищут зубец P' перед комплексом
Как выглядит на ЭКГ
НЖЭС — это внеочередной комплекс, который «вклинивается» в синусовый ритм раньше срока. Узнаётся по трём элементам: преждевременности, форме зубца P' и ширине QRS.
Зубец P'. При предсердной экстрасистоле форма P' отличается от синусового P — он может быть положительным, двухфазным или отрицательным в зависимости от того, где расположен эктопический очаг. Интервал PR может отличаться от синусового; при очень ранней экстрасистоле нередко удлиняется из-за декрементного проведения через АВ-узел, но может быть и короче, и практически таким же, как синусовый. Лучше всего зубец P' виден в II и V1, иногда наслаивается на предыдущий зубец T (деформирует его — «горбик» на T).
При экстрасистоле из АВ-соединения (узловая разновидность НЖЭС) предсердия деполяризуются ретроградно: P' отрицательный в II, III, aVF, может предшествовать QRS с коротким PQ (< 120 мс), совпадать с QRS (не виден) или следовать за ним (отрицательный зубец в сегменте ST).
Комплекс QRS. Обычно узкий (< 120 мс) и по форме похож на синусовые комплексы, так как возбуждение желудочков идёт по обычной системе Гиса-Пуркинье. Если желудочки ещё не полностью вышли из рефрактерного периода после предыдущего сокращения, возможно аберрантное проведение — QRS может расширяться по типу блокады одной из ножек, чаще правой; морфологию оценивают по стандартным критериям внутрижелудочковой блокады, а не по одному признаку в V1.
Пауза. После НЖЭС пауза чаще неполная компенсаторная: при ретроградном проникновении эктопического импульса в синусовый узел происходит его разрядка или сдвиг фазы, и следующий синусовый цикл начинается раньше, чем после полной компенсаторной паузы. Но это происходит не всегда — импульс может не достичь синусового узла, застать его в рефрактерной фазе или не изменить его цикл, тогда пауза полная. Поэтому по одной лишь паузе происхождение экстрасистолы не определяют.
| Признак | НЖЭС | ЖЭС |
|---|---|---|
| QRS | узкий (если нет аберрации) | обычно расширен (часто ≥ 120 мс), но ширина не абсолютный критерий — оценивают морфологию, зубцы P, момент возникновения, возможные сливные и захватывающие комплексы |
| Зубец P' | часто есть (изменён) или скрыт | обычно отсутствует перед QRS |
| Пауза | чаще неполная компенсаторная | чаще полная компенсаторная |
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
В основе НЖЭС — эктопический очаг автоматизма либо механизм re-entry на уровне предсердий или АВ-соединения, который генерирует импульс раньше, чем это делает синусовый узел. Импульс распространяется на предсердия (отсюда изменённая форма P') и далее по нормальной проводящей системе на желудочки, поэтому QRS остаётся узким. Если импульс застаёт АВ-узел или систему Гиса-Пуркинье в фазе относительной рефрактерности, проведение на желудочки замедляется или блокируется асимметрично — возникает аберрантный (широкий) комплекс или блокированная экстрасистола без QRS. Неполная компенсаторная пауза возникает, когда эктопический импульс ретроградно проникает в синусовый узел и вызывает его разрядку или сдвиг фазы, из-за чего следующий синусовый цикл запускается раньше срока. Но это происходит не всегда: при узловой экстрасистоле ретроградное проведение к синусовому узлу может отсутствовать, и тогда пауза получается полной компенсаторной.
Причины
- Функциональные: стресс, усталость, недосыпание, избыток кофеина, никотина, алкоголя
- Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия)
- Структурные заболевания сердца: увеличение предсердий, пороки клапанов, кардиомиопатии
- Ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия с гипертрофией и перегрузкой предсердий
- Хроническая патология лёгких (ХОБЛ, легочное сердце)
- Тиреотоксикоз
- Приём симпатомиметиков, теофиллина, некоторых психостимуляторов
- Воспалительные изменения предсердий (миокардит, послеоперационные состояния)
- Может встречаться у здоровых людей без структурной патологии сердца
С чем не перепутать
Желудочковая экстрасистола. Чаще широкий QRS и отсутствие зубца P' перед комплексом, чаще полная компенсаторная пауза, но ни один из этих признаков не абсолютен. Узкую НЖЭС с аберрацией отличают прежде всего по наличию зубца P' перед QRS и морфологии блокады ножки, оценённой по стандартным критериям. Отдельно стоит феномен Ашмана — функциональная аберрация (обычно по типу блокады правой ножки), возникающая после последовательности длинный цикл—короткий цикл; чаще наблюдается при фибрилляции предсердий, но нерегулярность ритма сама по себе для него недостаточна.
Синусовая аритмия. Колебания RR плавные, зубец P не меняет форму, преждевременности нет.
Блокированная предсердная экстрасистола. На ЭКГ виден только преждевременный зубец P', часто скрытый в предыдущем T, иногда в сегменте ST, без последующего QRS — можно спутать с синоатриальной блокадой или синусовой паузой, если не распознать деформацию T или ST.
Миграция водителя ритма. Форма P меняется постепенно от цикла к циклу без преждевременности, частота практически не меняется.
Парасистолия. Интервалы между эктопическими комплексами кратны общему числу, нет фиксированного интервала сцепления с предыдущим синусовым комплексом, в отличие от типичной экстрасистолии.
Клиническое значение и тактика
Редкие одиночные НЖЭС у человека без структурной патологии сердца клинического значения не имеют и лечения не требуют — это вариант, который часто встречается при суточном мониторировании у здоровых лиц. Врачу важно:
- Оценить частоту и количество НЖЭС за сутки (по данным холтеровского мониторирования), наличие групповых форм (парные, залповые)
- Эхокардиография — для оценки структуры, размеров предсердий, функции и клапанов при частой или симптомной экстрасистолии
- Обследование на ишемию — по симптомам и факторам риска, соответствующими методами (нагрузочные или визуализирующие тесты по показаниям)
- Исключить электролитные нарушения и тиреотоксикоз
- Оценить связь с провоцирующими факторами (кофеин, алкоголь, стресс) и при возможности их устранить
- Единого общепринятого порога «частой» НЖЭС нет; повышенный риск развития фибрилляции предсердий в будущем описан при высокой нагрузке НЖЭС и/или пробежках, но интерпретировать результат следует с учётом длительности мониторирования, наличия структурного заболевания сердца и факторов риска ФП
- Специфическая антиаритмическая терапия обычно не показана при бессимптомном течении. При сохраняющихся симптомах после устранения провоцирующих факторов обычно рассматривают β-блокатор при отсутствии противопоказаний; антиаритмические препараты и аблация — редкие варианты для тщательно отобранных пациентов после консультации аритмолога
Частые ошибки при расшифровке
- Принять блокированную предсердную экстрасистолу за синусовую паузу или СА-блокаду, не заметив деформированный зубец T или ST
- Спутать аберрантную НЖЭС с желудочковой экстрасистолой из-за широкого QRS, не поискав зубец P' перед комплексом
- Не заметить изменённый зубец P', наслоившийся на предыдущий T
- Делать вывод о происхождении экстрасистолы только по типу компенсаторной паузы, без учёта зубца P' и морфологии QRS
- Игнорировать частую НЖЭС как «неопасную находку» без оценки структуры предсердий и риска ФП у пациента с факторами риска
1. Какой признак наиболее надёжно поддерживает наджелудочковое происхождение экстрасистолы?
Преждевременный P' перед QRS — наиболее убедительный признак предсердного происхождения, хотя его отсутствие НЖЭС не исключает (возможна узловая экстрасистола или скрытый P').
2. Какая пауза чаще возникает после наджелудочковой экстрасистолы?
При ретроградном проникновении импульса в синусовый узел происходит его разрядка или сдвиг фазы, и пауза чаще неполная, но тип паузы не является абсолютным критерием происхождения экстрасистолы.
3. Что происходит при блокированной предсердной экстрасистоле?
Преждевременный предсердный импульс застаёт АВ-узел в рефрактерном периоде и не проводится на желудочки — на ЭКГ видна только деформация зубца T (реже ST) без последующего QRS.
Частые вопросы
Как отличить наджелудочковую экстрасистолу от желудочковой?
Наиболее убедительный признак — наличие преждевременного изменённого зубца P' перед QRS, он поддерживает наджелудочковое происхождение, но его отсутствие НЖЭС не исключает (P' может быть скрыт в предыдущем T или в самом QRS). Ширина QRS имеет вспомогательное значение: НЖЭС обычно узкая, но может быть широкой при аберрантном проведении, поэтому её оценивают вместе с морфологией и контекстом. Компенсаторная пауза — наименее надёжный признак и самостоятельного диагностического значения не имеет.
Опасна ли наджелудочковая экстрасистолия?
Редкие одиночные НЖЭС у здорового человека не опасны и не требуют лечения. Частая НЖЭС может быть маркером риска развития фибрилляции предсердий в будущем и требует поиска структурной причины (увеличение предсердий, клапанная патология) и наблюдения.
Что такое блокированная предсердная экстрасистола?
Это НЖЭС, при которой эктопический импульс из предсердий возникает настолько рано, что застаёт АВ-узел в состоянии рефрактерности и не проводится на желудочки. Преждевременный зубец P' часто скрыт в зубце T, но может располагаться и в сегменте ST; после него отсутствует проведённый QRS.
Почему при НЖЭС пауза часто неполная компенсаторная?
Эктопический импульс из предсердий нередко успевает ретроградно достичь синусового узла и вызвать его разрядку или сдвиг фазы раньше срока. Поэтому следующий синусовый цикл запускается раньше, и сумма интервалов до и после экстрасистолы меньше двух нормальных циклов RR. Но так происходит не всегда: если импульс не достигает синусового узла или не изменяет его цикл, пауза получается полной — поэтому по одной паузе происхождение экстрасистолы не устанавливают.
Может ли НЖЭС быть широкой (с аберрацией)?
Да. Если желудочки ещё не полностью восстановились после предыдущего сокращения (относительная рефрактерность системы Гиса-Пуркинье), проведение идёт асимметрично, и QRS расширяется, чаще по типу блокады правой ножки. Отличить от желудочковой экстрасистолы помогает зубец P' перед комплексом и оценка морфологии по стандартным критериям блокады ножки.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Наджелудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.