ЭКГ-критерии
- В отведении I комплекс QRS преимущественно положительный (R > S)
- В отведении aVL комплекс QRS преимущественно положительный или равнозубчатый (R ≥ S)
- В отведении II комплекс QRS положительный (R > S); его амплитуда обычно меньше или сопоставима с амплитудой в I
- В отведении aVF комплекс QRS обычно изоэлектрический или положительный малой/умеренной амплитуды
- В отведении III комплекс QRS часто отрицательный (S > R) или равнозубчатый
- Угол α, рассчитанный по методу двух отведений (I и III или I и aVF) или по сумме амплитуд во всех отведениях от конечностей, составляет от 0° до +30°
Как выглядит на ЭКГ
Горизонтальное положение ЭОС определяют по конфигурации комплекса QRS в стандартных отведениях от конечностей. В отведении I регистрируется высокий зубец R, зубец S малой амплитуды или отсутствует. В отведении aVL комплекс QRS также преимущественно положительный, хотя амплитуда R может быть меньше, чем в I. В отведении II зубец R сохраняется и превышает S, но его амплитуда обычно меньше или сопоставима с амплитудой в I.
В отведении aVF комплекс QRS обычно изоэлектрический или положительный малой/умеренной амплитуды; проекция среднего вектора на ось aVF близка к нулю или небольшая. В отведении III картина меняется: комплекс QRS часто становится отрицательным (глубокий S, низкий R) или равнозубчатым (R = S). Такое распределение амплитуд отражает проекцию среднего вектора QRS вдоль горизонтальной оси, ближе к отведению I.
Описанная качественная картина (положительный QRS в I и II, отрицательный в III) лишь ориентировочно указывает на горизонтальное или левоориентированное положение ЭОС — она не исключает небольшой отрицательный угол. Точный диапазон 0°…+30° устанавливается только расчётом угла α: методом двух отведений (I и III или I и aVF) либо по сумме амплитуд зубцов во всех шести отведениях от конечностей.
Механизм
Электрическая ось сердца отражает суммарный вектор возбуждения желудочков во фронтальной плоскости. Её положение зависит от анатомической позиции сердца в грудной клетке, размеров и массы камер, последовательности активации желудочков и проводящей системы — это результат суммации множества элементарных векторов, а не отражение одного анатомического параметра. В норме итоговый вектор обычно направлен влево и вниз, к верхушке сердца. При горизонтальном положении ЭОС (угол α от 0° до +30°) вектор направлен преимущественно влево — от горизонтального направления до несколько нижнего левого, то есть ближе к положительному полюсу отведения I, без выраженного отклонения вверх или вниз.
Такая ориентация встречается у лиц с гиперстенической конституцией (широкая грудная клетка, высокое стояние диафрагмы), у которых сердце расположено более горизонтально, из-за чего ось его анатомического расположения смещает и проекцию суммарного вектора ближе к горизонтальной линии.
Варианты нормы
Горизонтальное положение ЭОС — вариант нормы и встречается у здоровых людей. Наиболее часто регистрируется у лиц гиперстенического телосложения, при ожирении. При беременности возможны изменения положения сердца и ЭОС, обычно небольшое смещение влево, но горизонтальное положение не является типичным или обязательным признаком. У спортсменов горизонтальная ЭОС может встречаться как анатомическая особенность, но сама по себе не свидетельствует о физиологической гипертрофии левого желудочка и не подтверждает тренированность.
В положении лёжа ось сердца может смещаться в горизонтальное положение за счёт изменения позиции диафрагмы. У пожилых людей горизонтальное положение ЭОС также не редкость. Важно учитывать, что само по себе горизонтальное положение ЭОС не является признаком патологии и не требует дополнительного обследования или лечения, если отсутствуют другие изменения на ЭКГ.
С чем не перепутать
Горизонтальное положение ЭОС нужно отличать от отклонения ЭОС влево. Отклонение влево диагностируют при угле α менее −30° (в принятой классификации — диапазон от −30° до −90°); комплекс QRS в отведении II становится преимущественно отрицательным (S > R), а в aVL регистрируется высокий R. При горизонтальном положении ЭОС в отведении II зубец R сохраняется и превышает S.
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса требует, как правило, выраженной левограммы — угла α около −45° и менее (сам диапазон −30°…−44° левограммы без дополнительных признаков блокаду не диагностирует), характерной морфологии qR в I и aVL, rS в II, III и aVF, время до пика зубца R (R-wave peak time, время внутреннего отклонения) в aVL обычно ≥ 45 мс. Диагноз основывается на совокупности этих признаков, а не на одном из них изолированно, и требует исключения других причин левограммы (инфаркт миокарда нижней стенки, ГЛЖ). Горизонтальное положение ЭОС не сопровождается такими изменениями.
Гипертрофия левого желудочка может давать горизонтальное положение или отклонение ЭОС влево, но сопровождается характерными ЭКГ-критериями. Применяют вольтажные критерии — индекс Соколова–Лайона (S в V1 + R в V5 или V6) ≥ 35 мм, корнельский вольтажный критерий (S в V3 + R в aVL > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин), а также комбинированные шкалы (Корнельский произведение, критерии Ромхильта–Эстеса), учитывающие вольтаж, продолжительность QRS и признаки перегрузки. Любые из этих ЭКГ-признаков возможной ГЛЖ имеют ограниченную чувствительность и специфичность и не подтверждают анатомическую гипертрофию — окончательная оценка размеров и массы ЛЖ требует клинического контекста и, при показаниях, эхокардиографии. При нормальном горизонтальном положении ЭОС вольтаж и сегмент ST–T обычно в пределах нормы.
Клиническое значение
Изолированное горизонтальное положение ЭОС в пределах принятого диапазона (0°…+30°) обычно не имеет самостоятельного прогностического значения. Это конституциональный вариант, отражающий анатомическую позицию сердца, и специфического лечения он не требует. При этом изменение оси может быть вторичным признаком заболевания, если сопровождается другими ЭКГ- или клиническими изменениями, поэтому врач должен убедиться, что на ЭКГ отсутствуют признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой, блокады ветвей пучка Гиса, ишемии миокарда.
При выявлении горизонтального положения ЭОС у пациента с артериальной гипертензией или другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний следует оценить вольтаж QRS и сегмент ST–T, чтобы исключить раннюю гипертрофию левого желудочка. У спортсменов горизонтальное положение ЭОС в сочетании с высоким вольтажом QRS без признаков перегрузки рассматривается как возможный вариант физиологической адаптации, но само по себе её не доказывает.
Частые ошибки при расшифровке
Ошибка 1. Интерпретация горизонтального положения ЭОС как отклонения влево. Нужно точно измерить угол α: если он в диапазоне от 0° до +30°, это горизонтальное положение, а не отклонение влево (< −30°).
Ошибка 2. Диагностика блокады передней ветви левой ножки при угле α около +15–20°. Для блокады передней ветви требуется выраженное отклонение ЭОС влево (обычно α ≤ −45°) и специфические изменения формы QRS (qR в I, aVL, rS в II, III, aVF, время до пика R в aVL ≥ 45 мс), а также исключение других причин левограммы.
Ошибка 3. Гипердиагностика гипертрофии левого желудочка только на основании горизонтального положения ЭОС. Для ЭКГ-заключения о возможной ГЛЖ нужны вольтажные и/или комбинированные критерии (индекс Соколова–Лайона, корнельский критерий, критерии Ромхильта–Эстеса); окончательная оценка требует клинического контекста и эхокардиографии.
Ошибка 4. Игнорирование клинического контекста: у гиперстеников и спортсменов горизонтальное положение ЭОС — норма, не требует дальнейшего обследования, если ЭКГ в остальном нормальная.
Ошибка 5. Неправильное измерение угла α: забывают учесть амплитуду зубцов в отведении III или aVF, что приводит к неточному определению положения ЭОС.
1. На ЭКГ рассчитан угол α = +15°. В отведении I регистрируется высокий зубец R, зубец S малой амплитуды. В отведении aVL комплекс QRS положительный. В отведении II зубец R > S, но амплитуда R меньше, чем в I. В отведении III комплекс QRS отрицательный. Какое положение ЭОС?
Рассчитанный угол α = +15° лежит в диапазоне 0°…+30°, что соответствует горизонтальному положению ЭОС; качественная картина (высокий R в I и aVL, R > S в II, отрицательный QRS в III) этому соответствует. Без расчёта угла та же качественная картина сама по себе не исключала бы небольшой отрицательный угол.
2. У пациента гиперстенического телосложения на ЭКГ угол α = +20°. Какое заключение следует дать?
Угол α = +20° соответствует горизонтальному положению ЭОС (от 0° до +30°). У гиперстеников это вариант нормы, обусловленный анатомической позицией сердца. Специального обследования или лечения не требует.
3. Как отличить горизонтальное положение ЭОС от блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса?
Главное отличие: при блокаде передней ветви требуется выраженная левограмма (обычно угол α ≤ –45°), в отведении II комплекс QRS становится преимущественно отрицательным (rS), характерна картина qR в I, aVL и rS в II, III, aVF, увеличение времени до пика R в aVL. При горизонтальном положении ЭОС угол α от 0° до +30°, в отведении II зубец R > S.
Частые вопросы
Горизонтальное положение ЭОС — это норма или патология?
Это вариант нормы. Горизонтальное положение ЭОС встречается у здоровых людей, особенно гиперстенического телосложения, у спортсменов и некоторых беременных. Не требует лечения, если на ЭКГ нет других патологических изменений.
Как отличить горизонтальное положение ЭОС от отклонения влево?
Ключевое различие — угол α. Горизонтальное положение: угол α от 0° до +30°, в отведении II зубец R > S. Отклонение влево: угол α менее −30°, в отведении II зубец S > R, высокий R в aVL. При отклонении влево часто есть признаки блокады передней ветви или ГЛЖ, но точная граница устанавливается расчётом угла, а не только качественной оценкой зубцов.
Может ли горизонтальное положение ЭОС быть признаком гипертрофии левого желудочка?
Горизонтальное положение ЭОС само по себе не является признаком ГЛЖ. Для ЭКГ-диагностики возможной ГЛЖ нужны вольтажные или комбинированные критерии (индекс Соколова–Лайона ≥ 35 мм, корнельский критерий: S в V3 + R в aVL > 28 мм у мужчин, > 20 мм у женщин, критерии Ромхильта–Эстеса). Признаки систолической перегрузки (депрессия ST, отрицательный T в I, aVL, V5–V6) повышают вероятность клинически значимой ГЛЖ, но окончательная оценка требует эхокардиографии.
Что делать врачу при выявлении горизонтального положения ЭОС?
Убедиться, что ЭКГ в остальном нормальная: нет признаков ГЛЖ с перегрузкой, блокад ветвей, ишемии. Учесть конституцию пациента (гиперстеник, спортсмен, беременность). Если нет жалоб и других изменений, дополнительного обследования не требуется. При наличии факторов риска (АГ, ожирение) оценить вольтаж и ST–T для исключения ранней ГЛЖ.
У каких людей чаще встречается горизонтальное положение ЭОС?
Горизонтальное положение ЭОС характерно для лиц гиперстенического телосложения (широкая грудная клетка, высокое стояние диафрагмы), некоторых спортсменов, беременных, пациентов с ожирением. Также может наблюдаться у здоровых людей в положении лёжа и у пожилых.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 9th ed., 2017
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, 9-е изд., 2017
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.