ЭКГ-критерии
- Ритм обычно регулярный, интервалы RR близки друг к другу; строгого универсального порога вариабельности RR нет — регулярность оценивают по последовательным интервалам и клинически
- ЧСС чаще 150–220 в минуту — это типичный ориентир, а не диагностический критерий: у взрослых возможны значения ниже и выше этого диапазона
- Комплекс QRS обычно узкий (менее 120 мс), если нет сопутствующей блокады ножки, аберрантного проведения или предвозбуждения
- Зубец P: либо не виден (слит с QRS при типичной АВУРТ), либо расположен сразу после QRS (псевдо-r' в V1, псевдо-S в II, III, aVF при АВУРТ), либо перед QRS с коротким RP при ортодромной АВРТ
- Внезапное начало и внезапное окончание приступа (на длинной записи или по анамнезу) — признак, типичный для реципрокных механизмов, но не обязательный для всех наджелудочковых тахикардий
- Отсутствие предшествующей постепенной «разогревающейся» фазы, характерной для синусовой тахикардии
- Реакция на вагусные пробы или аденозин: обрыв тахикардии (при реентри с участием АВ-узла) или временное замедление с демаскировкой предсердной активности (при предсердной тахикардии); ответ оценивают вместе с ЭКГ-картиной, а не изолированно
Как выглядит на ЭКГ
На ЭКГ во время приступа — тахикардия с узким QRS и частотой чаще 150–220 в минуту. Ритм обычно строго регулярный, интервалы RR близки от комплекса к комплексу; строгого порога вариабельности нет, и небольшие колебания RR сами по себе ПНЖТ не исключают. Регулярность узкокомплексной тахикардии помогает в дифференциальной диагностике, но не специфична для ПНЖТ: похожую картину дают синусовая тахикардия, трепетание предсердий с фиксированным АВ-проведением и некоторые предсердные тахикардии. Поэтому дополнительно оценивают начало/окончание приступа, видимую предсердную активность и ответ на вагусные пробы или аденозин.
Зубец P — ключевой, но часто неуловимый элемент. При типичной АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) предсердие и желудочек возбуждаются почти одновременно, поэтому зубец P сливается с QRS или виден как малый зазубренный компонент в его конце: в отведении V1 это выглядит как псевдо-r' (ложный маленький зубец после R), а в нижних отведениях II, III, aVF — как псевдо-S (неглубокий зубец после R). Интервал RP в этом случае короткий, менее 70 мс.
При ортодромной АВ-реципрокной тахикардии (АВРТ, с участием дополнительного пути) ретроградный зубец P обычно виден после QRS, но может сливаться с его терминальной частью; RP чаще составляет более 70 мс и нередко короче PR, однако эти соотношения ориентировочны и заметно перекрываются с другими механизмами — короткий RP возможен и при АВРТ, а при атипичной АВУРТ RP может быть длинным. Достоверно развести механизмы по RP/PR часто позволяет только внутрисердечное ЭФИ.
При предсердной тахикардии зубец P предшествует QRS, его морфология отличается от синусового, интервал PR может быть удлинён в зависимости от ЧСС.
Переходная зона и ось зубца P помогают предположить локализацию очага, но на обычной ЭКГ в 12 отведениях зубец P часто скрыт тахикардией, и уверенно дифференцировать механизм без внутрисердечного ЭФИ не всегда возможно. Сегмент ST и зубец T во время тахикардии нередко имеют вторичные частотно-зависимые изменения (депрессия ST, инверсия T), но по виду ЭКГ ишемию исключать нельзя: она может сосуществовать с ПНЖТ, особенно при симптомах, факторах риска, сохраняющихся изменениях после восстановления ритма или повышении тропонина — это требует клинической оценки.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
В основе большинства пароксизмальных НЖТ — механизм re-entry (повторный вход волны возбуждения). Чаще всего это АВ-узловая реципрокная тахикардия: в АВ-узле функционально существуют два пути проведения с разной скоростью и рефрактерностью (быстрый и медленный), по которым циркулирует круг возбуждения. Реже встречается АВ-реципрокная тахикардия с участием анатомического дополнительного пути между предсердием и желудочком (ортодромный вариант — проведение вниз через АВ-узел, вверх через дополнительный путь). Третий механизм — предсердная тахикардия, обусловленная очаговой эктопической активностью или микро-реентри в предсердии, не затрагивающим АВ-узел напрямую. Обычно возбуждение желудочков идёт по нормальной системе Гиса–Пуркинье, поэтому QRS остаётся узким, но он может быть широким при аберрантном проведении, исходной блокаде ножки, электролитных нарушениях или предвозбуждении (антидромная АВРТ обычно ширококомплексная). Поэтому любую тахикардию с широким QRS сначала рассматривают как желудочковую, пока не доказано иное.
Причины
- Функционально раздельные быстрые и медленные пути АВ-узла (двойная физиология) — основа АВУРТ, часто без структурной болезни сердца
- Дополнительные предсердно-желудочковые пути (явные при синдроме WPW или скрытые) — основа АВРТ
- Структурно нормальное сердце — у большинства пациентов, часто молодой и средний возраст
- Провоцирующие факторы: эмоциональный стресс, физическая нагрузка, кофеин, алкоголь, недосыпание
- Органическая патология сердца (ИБС, пороки, кардиомиопатии) — реже как фон
- Беременность (увеличение частоты пароксизмов из-за гормональных и гемодинамических изменений)
- Электролитные нарушения, тиреотоксикоз — как провоцирующие, а не причинные факторы
С чем не перепутать
- Синусовая тахикардия — зубец P синусовой морфологии перед каждым QRS, постепенное начало и окончание, вариабельность ЧСС при дыхании и нагрузке; одна лишь ЧСС (даже выше 150–160 в минуту) не позволяет диагностировать синусовую тахикардию или исключить ПНЖТ — нужно оценивать морфологию P, регулярность, контекст и динамику начала/окончания приступа
- Трепетание предсердий с проведением 2:1 — волны F с частотой около 300 в минуту; пилообразная активность в II, III, aVF типична прежде всего для типичного трепетания против часовой стрелки, при атипичном трепетании морфология волн F может быть другой, а при проведении 2:1 волны часто плохо различимы; при замедлении АВ-проведения (вагусная проба, аденозин) волны трепетания демаскируются
- Предсердная тахикардия с нерегулярным проведением (многофокусная предсердная тахикардия) — нерегулярный ритм, разные морфологии зубца P
- Желудочковая тахикардия с ретроградным возбуждением предсердий — обычно широкий QRS; узкий QRS делает ЖТ редкой, но не исключает её полностью (описаны фасцикулярные и другие узкокомплексные желудочковые тахикардии) — диагноз определяют по совокупности признаков и клиническому контексту. При НЖТ с сопутствующей блокадой ножки или антидромной АВРТ QRS может быть широким; в этом случае безопаснее исходно трактовать ритм как ЖТ, пока не доказано обратное, и применять критерии дифференциации тахикардии с широким QRS (алгоритм Бругада, Верецкеи)
- Неадекватная синусовая тахикардия — стойко повышенная ЧСС без пароксизмального характера, зубец P сохраняет синусовую морфологию
Клиническое значение и тактика
Большинство пароксизмов ПНЖТ не угрожают жизни напрямую, но вызывают выраженную симптоматику: ощущение сердцебиения, тревогу, одышку, предобморочные состояния, у пациентов с органической патологией сердца или очень высокой ЧСС — артериальную гипотензию и ишемию миокарда.
Первый шаг — зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях во время приступа, если это возможно, это важно для последующей верификации механизма. При стабильной гемодинамике предпочтительный первый манёвр — модифицированная проба Вальсальвы. Массаж каротидного синуса выполняют только подготовленным медицинским персоналом, поочерёдно с одной стороны, после исключения противопоказаний (шум над сонной артерией без исключения значимого стеноза, перенесённый инсульт или ТИА) и с непрерывной регистрацией ритма. Вагусные пробы могут прервать тахикардию, вовлекающую АВ-узел в контур re-entry, или временно замедлить АВ-проведение и демаскировать зубцы P при предсердной тахикардии или трепетании предсердий.
Аденозин применяют при гемодинамически стабильной регулярной узкокомплексной тахикардии и после неэффективных вагусных проб: вводят быстрым внутривенным болюсом с непрерывной регистрацией ЭКГ, мониторированием артериального давления и готовностью к дефибрилляции и реанимационным мероприятиям. Его не вводят при нерегулярной ширококомплексной тахикардии и при подозрении на фибрилляцию предсердий с предвозбуждением — блокада АВ-узла может усилить проведение по дополнительному пути и спровоцировать фибрилляцию желудочков. С осторожностью или по отдельным протоколам — при тяжёлой бронхиальной астме и выраженной бронхообструкции, при дисфункции синусового узла или высокоградусной АВ-блокаде без установленного ЭКС, после трансплантации сердца (повышенная чувствительность) и на фоне приёма дипиридамола (потенцирование эффекта). При соблюдении условий аденозин блокирует проведение через АВ-узел и обычно прерывает АВУРТ и ортодромную АВРТ; при предсердной тахикардии он обычно лишь замедляет АВ-проведение и демаскирует предсердную активность, не устраняя аритмию, но отдельные очаговые предсердные тахикардии (особенно аденозин-чувствительные) могут им прекращаться — поэтому купирование тахикардии само по себе не доказывает автоматически АВУРТ или АВРТ, ответ интерпретируют вместе с ЭКГ.
При нестабильной гемодинамике (гипотензия, отёк лёгких, ишемия, нарушение сознания) — экстренная синхронизированная электрическая кардиоверсия.
Для профилактики рецидивов и радикального лечения — рассмотрение катетерной аблации, которая у большинства пациентов с АВУРТ и АВРТ приводит к полному устранению аритмии.
Частые ошибки при расшифровке
- Пропуск скрытого зубца P в QRS и трактовка ритма как «просто тахикардия» без уточнения механизма
- Диагностика синусовой тахикардии или исключение ПНЖТ только на основании ЧСС без учёта морфологии P, регулярности и динамики начала/окончания приступа
- Неучёт возможности широкого QRS при антидромной АВРТ или сопутствующей блокаде ножки — ошибочная трактовка как желудочковой тахикардии или наоборот; при сомнении широкую тахикардию безопаснее трактовать как желудочковую
- Трактовка вторичной депрессии ST во время тахикардии как безусловного признака ишемии без клинического контекста и оценки после купирования приступа
- Введение аденозина без готовности к документированию ответа (запись ЭКГ в момент введения) и без учёта противопоказаний (нерегулярная ширококомплексная тахикардия/подозрение на ФП с предвозбуждением, тяжёлая астма, дисфункция синусового узла)
1. Какой признак наиболее характерен для типичной пароксизмальной наджелудочковой тахикардии на ЭКГ?
Типичная регулярная узкокомплексная ПНЖТ характеризуется внезапным началом и окончанием приступа, в отличие от синусовой тахикардии с постепенной динамикой ЧСС; широкий QRS не исключает наджелудочковый механизм при аберрации или предвозбуждении.
2. Почему зубец P при типичной АВ-узловой реципрокной тахикардии часто не виден на ЭКГ?
При типичной АВУРТ контур re-entry внутри АВ-узла приводит к почти синхронному возбуждению предсердий и желудочков, поэтому зубец P маскируется комплексом QRS.
3. Какой эффект аденозина наиболее информативен для дифференциации механизма узкокомплексной тахикардии?
Блокада АВ-проведения аденозином обычно прерывает тахикардии, использующие АВ-узел в контуре re-entry, а при предсердной тахикардии или трепетании чаще лишь временно замедляет ответ желудочков, что помогает увидеть истинную предсердную активность.
Частые вопросы
Как отличить ПНЖТ от синусовой тахикардии?
ПНЖТ обычно начинается и заканчивается внезапно, а зубец P часто скрыт или имеет аномальную морфологию. Синусовая тахикардия нарастает и снижается постепенно, зубец P сохраняет нормальную синусовую морфологию перед каждым QRS, а ЧСС меняется с дыханием и нагрузкой. Частота сама по себе не является надёжным критерием: синусовая тахикардия может превышать 150 в минуту, а некоторые ПНЖТ протекают медленнее.
Опасна ли пароксизмальная наджелудочковая тахикардия?
У большинства пациентов со структурно нормальным сердцем ПНЖТ не угрожает жизни напрямую, но может вызывать значимую симптоматику и снижение артериального давления. При органической патологии сердца или очень высокой частоте возможна ишемия и декомпенсация, тогда требуется экстренное купирование.
Почему при ПНЖТ не видно зубца P?
При типичной АВ-узловой реципрокной тахикардии предсердия и желудочки возбуждаются почти одновременно по механизму re-entry, поэтому зубец P накладывается на комплекс QRS и становится незаметен или виден только как небольшая зазубрина в его конце.
Можно ли отличить АВУРТ от АВРТ по обычной ЭКГ?
Ориентировочно да — по положению и расстоянию зубца P от QRS (интервал RP), но эти соотношения имеют значительное перекрытие между механизмами, и достоверно разграничить их часто позволяет только внутрисердечное электрофизиологическое исследование.
Что делает аденозин при ПНЖТ?
Аденозин временно блокирует проведение через АВ-узел. Если тахикардия использует АВ-узел как часть контура re-entry (АВУРТ, ортодромная АВРТ), она обычно прерывается. Если АВ-узел не входит в контур (предсердная тахикардия, трепетание предсердий), аденозин, как правило, лишь замедляет желудочковый ответ, демаскируя предсердную активность, хотя отдельные очаговые предсердные тахикардии тоже могут прекращаться.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Наджелудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.