ЭКГ-критерии
- Найти два соседних зубца R в одном отведении (лучше II или там, где R чётко виден)
- Убедиться, что ритм регулярный (интервалы RR одинаковы на глаз или при измерении циркулем)
- Посчитать число больших клеток (5 мм, 0,2 с) между вершинами R при скорости 25 мм/с
- При регулярном ритме: ЧСС = 300 / число больших клеток между R-R
- Точнее — измерить RR в мм, перевести в секунды (1 мм = 0,04 с при 25 мм/с) и считать ЧСС = 60 / RR(с)
- При нерегулярном ритме (ФП, частая экстрасистолия) — посчитать число комплексов QRS на отрезке 6 с (30 больших клеток) и умножить на 10
- Указывать среднюю ЧСС, если ритм неправильный, и отдельно — минимальную/максимальную при значимом разбросе
Как измерять
При стандартной скорости записи 25 мм/с каждая маленькая клетка (1 мм) соответствует 0,04 с, большая клетка (5 мм) — 0,2 с.
Правило 300 — быстрый способ при регулярном ритме: считают, сколько больших клеток (по 5 мм) укладывается между двумя соседними зубцами R, и делят 300 на это число.
| Число больших клеток между R-R | ЧСС, в мин |
|---|---|
| 1 | 300 |
| 2 | 150 |
| 3 | 100 |
| 4 | 75 |
| 5 | 60 |
| 6 | 50 |
Если интервал RR не укладывается в целое число больших клеток, точнее измерить RR линейкой в миллиметрах и перевести в секунды (1 мм = 0,04 с), затем ЧСС = 60 / RR(с). Так же можно использовать формулу «1500 / число маленьких клеток между R-R» — это даёт тот же результат, но точнее для промежуточных значений.
Перед расчётом проверяют указанную скорость записи (25 или 50 мм/с) — обычно она обозначена в настройках или на самой плёнке. Калибровочный импульс подтверждает амплитудный масштаб (1 мВ = 10 мм) и не отражает скорость развёртки, поэтому эти два параметра не путают. При скорости 50 мм/с 1 мм = 0,02 с, и формулы меняются вдвое: ЧСС = 600 / число больших клеток между R-R, или ЧСС = 3000 / число маленьких клеток между R-R.
При нерегулярном ритме (фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия, миграция водителя ритма) правило 300 не подходит, потому что интервалы RR разной длины. Используют подсчёт комплексов QRS на отрезке 6 секунд (30 больших клеток при 25 мм/с) и умножают на 10 — получают среднюю ЧСС за минуту. Чем длиннее измеряемый отрезок, тем точнее средняя ЧСС при неправильном ритме.
Механизм
ЧСС на ЭКГ отражает частоту возбуждения желудочков (через интервал RR), а не напрямую частоту импульсов из синусового узла: по поверхностной ЭКГ оценивают частоту предсердной и желудочковой электрической активности, а не работу синусового узла как таковую. При синусовом ритме и проведении от предсердий к желудочкам 1:1 частота желудочковых комплексов обычно равна частоте синусовых P-волн. При других предсердных ритмах (эктопический предсердный ритм, трепетание предсердий) частота P- или F-волн может так же совпадать с ЧСС желудочков при проведении 1:1, но не отражает синусовую активность. Если проведение нарушено (АВ-блокада, трепетание предсердий с проведением 2:1, 3:1 и так далее), частота желудочковых комплексов ниже частоты предсердных волн, и тогда «ЧСС по ЭКГ» (по RR) и истинная частота предсердной активности различаются — это нужно указывать отдельно.
Варианты нормы
У взрослых в покое нормальная ЧСС по синусовому ритму обычно составляет 60–100 в минуту; это классический диагностический диапазон, по которому определяют брадикардию и тахикардию. Отдельные эпидемиологические и профилактические источники используют более узкий «целевой» диапазон (например, с верхней границей около 80–90 в минуту) для оценки сердечно-сосудистого риска, но это не меняет определение синусовой тахикардии на ЭКГ. У детей норма выше и зависит от возраста (у новорождённых физиологически значительно выше, чем у взрослых). У тренированных спортсменов и во сне частота ниже 60 в минуту может быть вариантом нормы при отсутствии симптомов.
Патологические изменения
Синусовую брадикардию обычно определяют как ЧСС менее 60 в минуту, синусовую тахикардию — как ЧСС более 100 в минуту; клиническое значение этих изменений оценивают с учётом симптомов и контекста, а не только по цифре. ЧСС 90–100 в минуту сама по себе не является тахикардией. Конкретную причину отклонения ЧСС (синусовая, узловая, при блокаде, при тахиаритмии) определяют по форме P, ширине QRS и регулярности ритма.
Клиническое значение и тактика
ЧСС — один из первых параметров, которые оценивает врач при расшифровке ЭКГ, потому что от неё зависит дальнейший алгоритм: оценка интервала PQ, продолжительность QT с поправкой на частоту (QTc), срочность вмешательства при брадикардии или тахикардии с нарушением гемодинамики. Саму ЧСС указывают в заключении как усреднённое число, а детальную характеристику ритма (регулярность, источник, проведение) описывают отдельно. При клинически значимых отклонениях ЧСС врач ориентируется не только на цифру, но и на симптомы и гемодинамику пациента.
Частые ошибки при расшифровке
- Применение правила 300 при нерегулярном ритме — даёт неверный результат, нужен подсчёт за 6 или 10 секунд.
- Расчёт по интервалу RR в одном отведении без проверки регулярности ритма по всей записи.
- Игнорирование скорости записи (25 или 50 мм/с) — грубая ошибка в 2 раза.
- Подсчёт ЧСС желудочков вместо истинной частоты предсердий при АВ-блокаде или трепетании предсердий с проведением не 1:1.
- Использование короткого отрезка (2–3 с) для оценки средней ЧСС при выраженной нерегулярности ритма — даёт неустойчивый результат.
300-150-100-75-60-50 — ЧСС по числу больших клеток между R и R
1. Между двумя соседними зубцами R на ЭКГ при скорости 25 мм/с укладывается 4 большие клетки. Какая ЧСС?
По правилу 300: 300 / 4 = 75 в минуту.
2. Какой способ расчёта ЧСС подходит при фибрилляции предсердий?
При нерегулярном ритме интервалы RR разной длины, поэтому используют подсчёт числа QRS на отрезке 6 секунд с умножением на 10 для получения средней ЧСС.
3. У пациента трепетание предсердий с частотой волн F 300 в минуту и АВ-проведением 2:1. Какая ЧСС желудочков на ЭКГ?
При проведении 2:1 к желудочкам проходит только каждый второй импульс, поэтому частота QRS равна половине частоты предсердных волн: 300 / 2 = 150 в минуту.
Частые вопросы
Как быстро посчитать ЧСС по ЭКГ без калькулятора?
Посчитать число больших клеток (5 мм) между соседними зубцами R и разделить 300 на это число. Для промежуточных значений точнее измерить RR в миллиметрах и использовать формулу 1500 / число маленьких клеток.
Как считать ЧСС при фибрилляции предсердий?
Правило 300 не подходит, потому что интервалы RR разной длины. Нужно посчитать число комплексов QRS на отрезке 6 секунд (30 больших клеток при скорости 25 мм/с) и умножить на 10 — получится средняя ЧСС за минуту.
Почему ЧСС по ЭКГ и частота пульса на руке могут не совпадать?
При некоторых экстрасистолах и тахиаритмиях не каждое электрическое сокращение желудочков даёт полноценный пульсовый удар на периферии, поэтому пальпаторный пульс может быть реже, чем ЧСС по ЭКГ.
Какая ЧСС считается нормальной у взрослого в покое?
Классически синусовый ритм 60–100 в минуту; это диапазон, по которому определяют брадикардию и тахикардию. Отдельные профилактические источники используют более узкий целевой диапазон, но он не заменяет диагностический критерий тахикардии. Для спортсменов и во сне ЧСС ниже 60 без симптомов часто является вариантом нормы.
Зависит ли расчёт ЧСС от скорости записи ЭКГ?
Да. При 25 мм/с 1 мм соответствует 0,04 с, а при 50 мм/с — 0,02 с. При 50 мм/с правило 300 заменяют на ЧСС = 600 / число больших клеток между R-R или ЧСС = 3000 / число маленьких клеток. Скорость записи проверяют по её обозначению на плёнке или в настройках, отдельно от калибровочного импульса амплитуды.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- Hampton. The ECG Made Easy
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.