ЭКГ-критерии
- Желудочковая частота обычно >100/мин; оценивается по интервалам RR на технически пригодной ЭКГ
- Комплекс QRS узкий (<120 мс), если нет аберрантного проведения или исходной блокады ножки
- Ритм регулярный (АВУРТ, АВРТ, предсердная тахикардия) или нерегулярный (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий с переменным проведением, многофокусная предсердная тахикардия)
- Зубец P может быть виден перед QRS, внутри QRS, после QRS или отсутствовать (зависит от механизма)
- Интервал PQ может быть нормальным, укороченным или удлинённым (в зависимости от механизма и проведения)
- Соотношение P:QRS может быть 1:1, >1:1 (трепетание предсердий), переменным или без чётких P (фибрилляция предсердий)
- При аберрантном проведении QRS >120 мс, но сохраняются признаки наджелудочкового происхождения (паттерн блокады ножки, феномен Ашмана)
Как выглядит на ЭКГ
НЖТ — собирательный термин, объединяющий несколько механизмов тахикардии с источником над желудочками. Общий признак — желудочковая частота обычно >100 в минуту и узкий QRS (<120 мс), если нет аберрации.
Основные варианты НЖТ:
| Механизм | ЧСС | Регулярность | P волны | QRS |
|---|---|---|---|---|
| Синусовая тахикардия | обычно 100–180 (диапазон зависит от возраста и нагрузки) | регулярная | нормальные P (II, aVF +), перед каждым QRS | узкий |
| АВУРТ | 140–250 | регулярная | P «псевдо-r'» в V1 или «псевдо-S» в II, III, aVF (внутри/сразу после QRS) | узкий |
| АВРТ (ортодромная) | 150–250 | регулярная | ретроградный P обычно виден после QRS; RP короткий, но величина вариабельна (при медленном дополнительном пути может быть длиннее) и интерпретируется вместе с другими признаками | узкий |
| Предсердная тахикардия | 120–250 | регулярная | P перед QRS, морфология отличается от синусовой | узкий |
| Трепетание предсердий | 240–340 (предсердия), желудочки зависят от проведения | регулярная или нерегулярная | пилообразные F-волны (II, III, aVF) | узкий |
| Фибрилляция предсердий | предсердия 350–600, желудочки вариабельны | нерегулярная | f-волны, без чётких P | узкий |
| Многофокусная предсердная тахикардия | 100–150 | нерегулярная | ≥3 морфологии P, нерегулярные PP и PR, изолиния между P | узкий |
ЧСС сама по себе не различает синусовую тахикардию и НЖТ — варианты частот перекрываются, диагноз ставится по совокупности признаков (начало/окончание, морфология P, ответ на пробы). При аберрантном проведении (феномен Ашмана, исходная блокада ножки) QRS может быть широким (>120 мс), обычно с паттерном блокады правой ножки. Дифференциация с желудочковой тахикардией требует дополнительных критериев (Бругада, Верецкеи).
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Механизмы НЖТ делятся на три группы:
- Автоматизм: ускоренное спонтанное образование импульсов в синусовом узле (синусовая тахикардия), эктопических очагах предсердий (предсердная тахикардия) или АВ-узле (узловая тахикардия). Катехоламины, гипоксия, электролитные нарушения повышают автоматизм.
- Повторный вход (re-entry): циркуляция импульса по анатомическому или функциональному кольцу. АВУРТ использует двойные пути АВ-узла (медленный и быстрый). АВРТ — петлю через АВ-узел, пучок Гиса, желудочки и дополнительный путь обратно в предсердия. Трепетание предсердий — макро-реентри в правом предсердии (типично вокруг трикуспидального кольца).
- Триггерная активность: ранние или поздние постдеполяризации вызывают внеочередные импульсы. Встречается при интоксикации дигоксином, гипокалиемии, гипомагниемии.
Фибрилляция предсердий связана с множественными микро-реентри и эктопическими очагами (часто в устьях лёгочных вен).
Причины
Физиологические и функциональные:
- физическая нагрузка, стресс, боль
- лихорадка
- гиповолемия, анемия, гипоксия
- тиреотоксикоз
- приём стимуляторов (кофеин, никотин, кокаин, амфетамины)
- алкоголь (особенно при ФП)
Кардиальные:
- синдром WPW (АВРТ)
- ИБС, инфаркт миокарда
- артериальная гипертензия, гипертрофия ЛЖ
- пороки сердца (митральный стеноз — ФП, трепетание)
- кардиомиопатии
- миокардит, перикардит
- лёгочное сердце (при ТЭЛА, ХОБЛ)
Экстракардиальные:
- электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия)
- ТЭЛА
- сепсис
- интоксикация дигоксином, антиаритмиками
- идиопатические формы (особенно у молодых без структурной патологии)
С чем не перепутать
Желудочковая тахикардия (ЖТ): QRS широкий (>120 мс) с атипичной морфологией, АВ-диссоциация, захваты и сливные комплексы. НЖТ с аберрацией имеет типичный паттерн блокады ножки (обычно правой), феномен Ашмана (удлинение первого QRS после короткого цикла). Критерии Бругада и Верецкеи помогают различить.
Синусовая тахикардия vs АВУРТ/АВРТ: синусовая тахикардия начинается и заканчивается постепенно, P нормальные (положительные в II, aVF). АВУРТ/АВРТ — внезапное начало/конец, P спрятаны в QRS или сразу после. Диапазоны ЧСС перекрываются, поэтому частота — вспомогательный, а не решающий признак.
АВУРТ vs АВРТ: в типичной АВУРТ P скрыты в QRS или сразу после (псевдо-r' в V1, псевдо-S в II, III, aVF). В ортодромной АВРТ P виден после QRS, RP короткий, но его величина не абсолютна и оценивается вместе с другими признаками.
Трепетание предсердий с проведением 2:1 vs синусовая тахикардия: ЧСС ровно 150 (при частоте трепетания 300) подозрительна на трепетание. Поиск F-волн (пилообразный паттерн в II, III, aVF) и проба с аденозином (временная АВ-блокада обнажает F-волны) подтверждают.
ФП vs многофокусная предсердная тахикардия (МПТ): обе нерегулярны. ФП — отсутствие чётких P, f-волны. МПТ — видны P разной морфологии (≥3 типов), переменный PR, изолиния между P сохранена.
Клиническое значение и тактика
Гемодинамическая значимость зависит от ЧСС, длительности приступа, ритма (регулярный/нерегулярный), функции ЛЖ, ОЦК и сопутствующей патологии, а не от одной частоты. Высокая ЧСС статистически чаще снижает наполнение желудочков и коронарную перфузию и может вызвать ишемию миокарда, отёк лёгких, синкоп, но тактика определяется клиническими признаками нестабильности, а не фиксированным порогом ЧСС. У больных с ИБС, ХСН, стенозами клапанов декомпенсация наступает быстрее при той же частоте.
Тактика при нестабильности (гипотензия, отёк лёгких, ангинозная боль, угнетение сознания): немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия. Начальная энергия зависит от аппарата и протокола: для регулярной узкой тахикардии обычно 50–100 Дж, для ФП часто требуется 200 Дж бифазно, при трепетании возможны меньшие энергии.
Тактика при стабильном состоянии:
- Регулярная узкая тахикардия (АВУРТ, АВРТ, предсердная тахикардия): вагусные пробы под мониторированием ЭКГ и АД. Предпочтительна модифицированная проба Вальсальвы (с подъёмом ног в положении лёжа после натуживания) — она эффективнее классической. Массаж каротидного синуса допустим только при отсутствии противопоказаний: шум над сонной артерией, перенесённые инсульт/ТИА, известный выраженный атеросклероз сонных артерий — в этих случаях его не проводят. Если вагусные пробы неэффективны — аденозин 6 мг в/в болюсом, при отсутствии эффекта — 12 мг, затем ещё 12 мг. Аденозин обрывает АВУРТ и АВРТ (блокируя АВ-узел), замедляет АВ-проведение при трепетании/ФП (обнажает волны); автоматическую фокусную предсердную тахикардию обычно не купирует, но может временно замедлить ответ желудочков, а аденозин-чувствительную предсердную тахикардию иногда прекращает. Альтернатива при неэффективности или противопоказаниях к аденозину — верапамил, дилтиазем или бета-блокаторы в/в, но только при стабильной регулярной тахикардии с узким QRS без признаков предвозбуждения и в отсутствие гипотензии, шока и декомпенсированной сердечной недостаточности со сниженной ФВ (верапамил и дилтиазем противопоказаны в этих ситуациях). При нерегулярной ширококомплексной тахикардии или подозрении на преэксцитированную ФП эти препараты не применяют; при сомнении в диагнозе или нестабильности предпочтительны консультация специалиста и/или синхронизированная кардиоверсия.
- Нерегулярная узкая тахикардия (ФП с быстрым ответом): контроль ЧСС (бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин) или кардиоверсия с учётом длительности эпизода и риска инсульта. При продолжительности ФП более 24 часов (или неизвестной) перед кардиоверсией нужна либо не менее 3 недель терапевтической антикоагуляции, либо ЧП-ЭхоКГ-стратегия исключения тромба в ушке ЛП; отсутствие тромба не отменяет необходимость антикоагуляции до и после процедуры. После кардиоверсии антикоагуляцию продолжают обычно минимум 4 недели, далее — по шкале риска инсульта.
- Трепетание предсердий: применяют те же принципы антикоагуляции, что и при ФП — оценку длительности эпизода (известной/неизвестной давности) и риска инсульта, стратегию не менее 3 недель антикоагуляции либо ЧП-ЭхоКГ перед ранней кардиоверсией, продолжение антикоагуляции после процедуры по показаниям. Контроль ЧСС медикаментозно возможен, но кардиоверсия при трепетании обычно более эффективна, чем при ФП.
Синдром WPW с ФП (преэксцитированная ФП): противопоказаны препараты, блокирующие АВ-узел (аденозин, верапамил, дилтиазем, дигоксин, бета-блокаторы), а также внутривенный амиодарон — все они могут ускорить проведение по дополнительному пути и вызвать фибрилляцию желудочков. При стабильном состоянии используют прокаинамид или ибутилид (в зависимости от доступности и протокола); при нестабильности — немедленная синхронизированная кардиоверсия.
Профилактика рецидивов: модификация образа жизни (отказ от триггеров), бета-блокаторы, антагонисты кальция, антиаритмики (флекаинид, пропафенон, соталол, амиодарон). Катетерная аблация — радикальный метод при АВУРТ, АВРТ, типичном трепетании предсердий (эффективность >90%).
Частые ошибки при расшифровке
- Пропуск трепетания предсердий 2:1: ЧСС 150 с регулярным ритмом принимают за синусовую тахикардию. Ищите F-волны в II, III, aVF (особенно в зубце T); проведите вагусную пробу или аденозин-тест, чтобы временно замедлить АВ-проведение и обнажить волны трепетания.
- НЖТ с аберрацией принимают за ЖТ: широкий QRS (>120 мс) не всегда означает желудочковое происхождение. Ищите паттерн блокады ножки (особенно правой — rsR' в V1), феномен Ашмана (удлинение QRS после короткого RR), внезапное начало после предсердной экстрасистолы. При любой регулярной тахикардии с широким QRS до исключения ЖТ исходите из возможной ЖТ (безопаснее лечить как ЖТ).
- Игнорирование псевдо-r' в V1 и псевдо-S в нижних отведениях: эти признаки (ретроградный P, наложенный на конец QRS) характерны для АВУРТ и помогают отличить её от синусовой тахикардии и предсердной тахикардии.
- Забывают о синдроме WPW при ФП: ФП с ЧСС >200 и вариабельной шириной QRS (чередование узких и широких комплексов, иногда с дельта-волной) подозрительна на преэксцитированную ФП. До уточнения механизма АВ-блокаторы и внутривенный амиодарон не применяют — рассматривают тахикардию как потенциально опасную (риск ФЖ).
- Неправильная интерпретация многофокусной предсердной тахикардии: нерегулярный ритм с видными P разной формы принимают за ФП. Отличие: при МПТ изолиния между P сохранена, видны ≥3 морфологии P, нерегулярные PP и переменный PR. При ФП изолиния дрожит (f-волны), чётких P нет.
1. У пациента регулярная тахикардия с ЧСС 180, узкий QRS. В отведениях II, III, aVF виден маленький отрицательный зубец сразу после каждого QRS (псевдо-S). Наиболее вероятный диагноз:
Псевдо-S в нижних отведениях (II, III, aVF) — это ретроградный P, наложенный на конец QRS. Характерный признак типичной (медленно-быстрой) АВУРТ, где предсердия и желудочки возбуждаются почти одновременно.
2. При тахикардии с ЧСС 200 на мониторе типичная блокада левой ножки сменяется узким QRS той же частоты при неизменной предсердно-желудочковой связи. Как трактовать этот эпизод?
Документированная смена типичной блокады ножки на узкий QRS при сохранённой неизменной АВ-связи говорит о функциональной частотно-зависимой блокаде ножки и наджелудочковом происхождении ритма. Отдельные узкие комплексы без анализа АВ-связи и морфологии сами по себе не исключают ЖТ: захватные и сливные комплексы, напротив, поддерживают диагноз ЖТ.
3. У пациента с синдромом WPW началась нерегулярная тахикардия с ЧСС 220, на ЭКГ вариабельная ширина QRS, в части комплексов видна дельта-волна. Что из перечисленного противопоказано?
Это преэксцитированная фибрилляция предсердий при синдроме WPW. Верапамил, как и другие АВ-узловые блокаторы (аденозин, дилтиазем, бета-блокаторы, дигоксин) и внутривенный амиодарон, противопоказан: блокада АВ-узла направляет импульсы через дополнительный путь, ускоряет желудочковый ответ и может вызвать фибрилляцию желудочков. Лечение — прокаинамид, ибутилид или кардиоверсия.
Частые вопросы
Как отличить НЖТ от ЖТ, если QRS широкий?
Используйте критерии Бругада или Верецкеи. Признаки НЖТ с аберрацией: типичный паттерн блокады ножки (чаще правой — rsR' в V1), феномен Ашмана (первый широкий QRS после короткого цикла), зависимость от ЧСС (при замедлении QRS сужается). Признаки ЖТ: АВ-диссоциация, захваты, сливные комплексы, атипичная морфология QRS. При сомнении считайте ЖТ и лечите соответственно.
Можно ли использовать верапамил при любой НЖТ?
Нет. Верапамил и другие АВ-узловые блокаторы противопоказаны при тахикардии у пациента с синдромом WPW и фибрилляцией предсердий, а также при гипотензии, шоке и декомпенсированной сердечной недостаточности. Блокада АВ-узла при преэксцитированной ФП может направить импульсы через дополнительный путь, ускорить желудочковый ответ и вызвать фибрилляцию желудочков. При стабильной преэксцитированной ФП используют внутривенный прокаинамид или ибутилид; при нестабильности — синхронизированную кардиоверсию. Верапамил может применяться при стабильной регулярной узкой тахикардии, включая типичную АВУРТ и ортодромную АВРТ, только после исключения преэксцитированной ФП/ширококомплексной тахикардии и перечисленных противопоказаний.
Почему аденозин не всегда купирует предсердную тахикардию?
Аденозин блокирует АВ-узел, прерывая петлю re-entry при АВУРТ и АВРТ, где АВ-узел — обязательная часть круга. Автоматическая фокусная предсердная тахикардия исходит из эктопического очага, не зависящего от АВ-узла, поэтому обычно не прекращается, хотя аденозин временно замедляет ответ желудочков и обнажает частые P-волны. Реже встречающаяся аденозин-чувствительная триггерная или реципрокная предсердная тахикардия может прекратиться.
Опасна ли НЖТ с ЧСС 180?
Прогноз зависит от механизма, длительности и симптомов, а не только от частоты. Переносимость индивидуальна: даже без исходной структурной патологии длительная тахикардия 180/мин способна вызвать ишемию миокарда или со временем тахикардиомиопатию (дилатацию и снижение фракции выброса). При ИБС такая ЧСС быстро провоцирует ишемию, при ХСН — отёк лёгких. Сохраняющаяся тахикардия 180/мин требует медицинской оценки, особенно при боли в груди, одышке, обмороке или гипотензии.
Что делать, если вагусные пробы и аденозин не помогли?
Если АВУРТ/АВРТ не купируются, при стабильной гемодинамике и отсутствии противопоказаний используют внутривенные бета-блокаторы (метопролол, эсмолол) или недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). При неэффективности медикаментов или гемодинамической нестабильности — синхронизированная электрическая кардиоверсия. После купирования рассмотрите катетерную аблацию для профилактики рецидивов.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Наджелудочковые аритмии»
Источники
- Page R.L. et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, 2020
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation, 2024
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.