Заместительная гормональная терапия в климаксе

Физиология и симптомы дефицита эстрогенов

Репродуктивный период женщины длится около 30–35 лет и характеризуется циклическим влиянием половых гормонов на органы-мишени. Примерно к 50 годам функция яичников угасает, и их роль в синтезе гормонов становится незначительной. В менопаузе главным источником эстрогенов (эстрона и эстрадиола) выступает периферическая ароматизация андростендиона, которая протекает в жировой ткани и надпочечниках.

Нарастающий дефицит эстрогенов запускает каскад климактерических нарушений:

• Вазомоторные: «приливы» жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, тахикардия и лабильность артериального давления (гипо- или гипертензия).
• Эмоционально-вегетативные: раздражительность, беспокойство, депрессивные состояния, слабость и снижение либидо.
• Трофические: урогенитальные расстройства (сухость, дизурия) и дерматологические изменения (сухость кожи, морщины, ломкость ногтей).
• Системные метаболические: отдаленные последствия в виде атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС) и остеопороза.

Цели терапии

Назначение гормональных препаратов решает две глобальные задачи:

1. Лечебная цель: быстрое купирование текущей симптоматики. Включает коррекцию нейровегетативных проявлений (потливость, «приливы»), устранение психологических и косметических проблем, а также лечение урогенитального дискомфорта.
2. Профилактическая цель: предупреждение поздних системных осложнений, в первую очередь — остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Историческая справка

Эволюция подходов к лечению климакса прошла долгий путь:

• Донаучный период: первые упоминания симптомов встречаются еще в египетских папирусах (1500 г. до н.э.).
• Начало научного изучения: первый научный труд появился в 1710 году в Магдебурге. Позже, в 1857 году, английский гинеколог Titl впервые связал климактерические симптомы с «инволюцией яичников».
• Эра органотерапии: в 1893 году для коррекции эмоциональных нарушений впервые применили подкожную инъекцию экстракта яичников.
• Эра промышленных препаратов: в 1920–1930-е годы началась разработка методов получения эстрогенов. В 1928 году в Германии появился первый препарат «Прогинон» (высокоочищенный экстракт из мочи беременных). А в 1942 году в США зарегистрировали «Премарин» (конъюгированные лошадиные эстрогены), что положило начало широкому применению ЗГТ.

Классификация препаратов ЗГТ

В зависимости от клинической ситуации применяют разные группы гормонов перорально или парентерально:

• Препараты эстрогенов: $17\beta$-эстрадиол в трансдермальных формах (пластырь «Климара», гели «Эстрожель» и «Дивигель») и конъюгированные эстрогены (препарат «Премарин»).
• Комбинированные препараты (эстроген + гестаген): сочетают эстрадиол с гестагенным компонентом системного действия. Примеры комбинаций: с диеногестом («Климодиен»), с левоноргестрелом («Климонорм»), с ципротероном («Климен») и $17\beta$-эстрадиол с дроспиреноном («Анжелик»).
• Препараты гестагенов: тиболон («Ливиал»), обладающий тканеспецифической активностью.

Принципы назначения: монотерапия vs комбинация

Выбор между чистыми эстрогенами и комбинацией строго зависит от наличия матки у пациентки.

Монотерапия эстрогенами показана исключительно женщинам с удаленной маткой (гистерэктомия в анамнезе). Препараты назначают непрерывно или циклически (с перерывом на 7 дней) внутрь или трансдермально.

Комбинированная терапия обязательна при интактной (сохраненной) матке. Использование одних только эстрогенов в этом случае резко повышает риск гиперплазии и рака эндометрия. Добавление гестагена защищает слизистую оболочку от избыточной пролиферации и вызывает ее секреторную трансформацию. Наиболее выраженный секреторный эффект дают диеногест и левоноргестрел.

Особенности фармакологии тиболона

Отдельного внимания заслуживает тиболон — препарат, который применяется в виде монотерапии и не требует дополнительного введения эстрогенов.

По своей природе это пролекарство. После приема внутрь оно метаболизируется с образованием соединений, обладающих сразу тремя видами активности: эстрогенной, гестагенной и андрогенной. Андрогенный компонент дает дополнительные клинические эффекты: улучшает самочувствие, ослабляет «приливы» и усиливает половое влечение (либидо).

При этом тиболон безопасен для молочной железы. Он оказывает антипролиферативное действие за счет избирательного угнетения фермента сульфатазы в ткани железы. Это нарушает десульфирование эстрона и блокирует образование его метаболически активной формы.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы развития вазомоторных расстройств при дефиците эстрогенов
• Фармакокинетика трансдермальных форм 17β-эстрадиола
• Сравнительная характеристика гестагенов (диеногест, левоноргестрел, дроспиренон) в составе ЗГТ
• Механизм действия ралоксифена при профилактике постменопаузального остеопороза

Другие темы раздела «Препараты гормонов их синтетических заменителей и антагонист»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.