Внутриутробная диагностика
Заподозрить патологию можно на этапе беременности при проведении планового ультразвукового исследования. Характерными признаками выступают выраженное расширение желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (duodenal cap) плода, а также многоводие (polyhydramnios). Нередко данная аномалия сопровождается задержкой внутриутробного развития (IUGR). Из-за избыточного накопления амниотической жидкости беременность часто завершается преждевременными родами.
Важно помнить, что порок редко бывает изолированным. Пациенты нуждаются в обследовании на наличие компонентов ассоциации VACTERL, а примерно в десяти процентах случаев у них дополнительно выявляется атрезия пищевода (oesophageal atresia).
Клиническая картина после рождения
Уже в раннем неонатальном периоде у младенца развивается характерная симптоматика. Основным проявлением служит ранняя рвота. Поскольку препятствие чаще всего располагается ниже Фатерова соска, рвотные массы содержат примесь желчи (bilious vomiting). Если же блок сформировался проксимальнее (преампулярная обструкция), желчь в рвоте будет отсутствовать. Визуально у новорожденного определяется вздутие в верхней половине живота.
При неполной проходимости, такой как стеноз (сужение во второй, нисходящей части кишки) или врожденная мембрана (duodenal web), симптомы могут быть менее выраженными. Мембрана на контрастных исследованиях выглядит как тонкий дефект наполнения, перекрывающий просвет кишки на фоне престенотического расширения.
Лучевая диагностика
Базовым методом подтверждения диагноза служит обзорная рентгенография органов брюшной полости. Классическая находка — симптом «двойного пузыря» (double bubble), при котором один газовый пузырь соответствует растянутому желудку, а второй — расширенному начальному участку двенадцатиперстной кишки.
- Если газа ниже препятствия нет, а состояние ребенка стабильно, то при такой классической картине проведение дополнительных инструментальных обследований перед операцией не требуется.
- Если дистальный газ присутствует, это свидетельствует о частичной непроходимости либо, в редких случаях, об удвоении общего желчного протока (bifid common bile duct).
В спорных ситуациях, особенно при подозрении на неполную обструкцию, показано рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ. Дополнительно может применяться УЗИ: если дать ребенку прозрачную жидкость, она растянет проксимальный сегмент, облегчая визуализацию.
Отличия от атрезии тонкой кишки
В отличие от двенадцатиперстной, атрезии тощей (jejunum) и подвздошной (ileum) кишок встречаются чаще. Их этиология принципиально иная — они возникают вследствие внутриутробной сосудистой катастрофы (vascular accident). Это нарушение кровоснабжения может быть первичным или вторичным, например, развиться на фоне заворота кишок (volvulus) или инвагинации (intussusception).
При дистальной тонкокишечной атрезии клиника дополняется выраженным вздутием всего живота и задержкой отхождения мекония. На рентгенограмме видны множественные расширенные петли. Важное ограничение неонатальной рентгенографии: отличить тонкую кишку от толстой невозможно из-за их одинакового диаметра и слабого развития гаустр у младенцев. Если происходит внутриутробная перфорация сильно растянутой петли, развивается мекониевый перитонит, оставляющий после себя кальцификаты на брюшине.
Специфические синдромы и тактика
Специфической формой еюно-илеальной непроходимости является синдром «яблочной кожуры» (apple peel syndrome). Для него характерны:
- Проксимальная еюнальная атрезия.
- Агенезия брыжейки и отсутствие средней части тонкой кишки.
- Дистальный отдел подвздошной кишки спиралевидно закручивается вокруг узкой сосудистой ножки.
- Сопутствующая мальротация микроколона.
Для дифференциальной диагностики низких атрезий от других состояний применяют контрастную клизму. Лечение всех форм — хирургическое (резекция кишки и наложение первичного анастомоза). Главная цель хирурга при множественных атрезиях — сохранить максимальную длину функциональной кишки.
Классический симптом «двойного пузыря» (double bubble) на рентгенограмме: первый пузырь — это растянутый газом желудок, а второй — расширенная луковица двенадцатиперстной кишки.
Вопросы с занятий и экзамена
Требуются ли дополнительные исследования перед операцией при симптоме «двойного пузыря»?
Если на обзорной рентгенограмме виден классический симптом без скопления газа в дистальных отделах кишечника, а ребенок стабилен, дополнительных лучевых исследований не требуется.
В каком случае при атрезии двенадцатиперстной кишки рвота не содержит желчь?
Рвота без примеси желчи возникает только при преампулярной обструкции — когда уровень перекрытия просвета находится выше места впадения желчного протока.
Как УЗИ может помочь в оценке неполной обструкции ДПК у младенца?
В ходе УЗИ ребенку можно дать прозрачную жидкость. Она выступит в качестве естественного контраста и растянет проксимальный отдел кишки, что поможет лучше разглядеть препятствие (например, мембрану).
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез и лучевая картина синдрома «яблочной кожуры»
- Мекониевый перитонит как следствие внутриутробной перфорации
- Дифференциальная диагностика неонатальных внутрибрюшных объемных образований
- Рентгенологические отличия высокой и низкой кишечной непроходимости у младенцев
- Причины вздутия живота у новорожденных: от пневмоперитонеума до некротического энтероколита
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Атрезия двенадцатиперстной кишки» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в педиатрии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.