Ультразвуковая диагностика и тактика при пилоростенозе
Ключевым и наиболее надежным критерием в лучевой диагностике гипертрофического пилоростеноза является поперечная толщина пилорической мышцы.
В клинической практике часто встречаются пограничные аномальные значения при проведении УЗИ. Их необходимо оценивать исключительно в комплексе с поперечной толщиной. Данный параметр может варьировать в зависимости от исходного веса и возраста ребенка, однако доказано: при истинном ГПС поперечный диаметр пилорической мышцы строго превышает 3 мм. Это правило работает независимо от антропометрических данных пациента.
Если результаты измерений вызывают сомнения или клиническая картина (особенно раннее начало симптомов или недоношенность) настоятельно указывает на патологию, показано повторное ультразвуковое исследование. Радикальным методом лечения подтвержденного пилоростеноза является хирургическое вмешательство — лапароскопическая пилоромиотомия.
Остатки омфаломезентериального (желточного) протока
Эмбриологически желточный проток связывает среднюю кишку (midgut) с внезародышевым желточным мешком. В норме его полная облитерация (инволюция) происходит в середине первого триместра беременности. Если этого не случается, персистенция протока приводит к формированию целого спектра врожденных аномалий.
Статистически симптомные формы таких пороков чаще регистрируются у мальчиков. Около 60% всех клинических проявлений манифестируют в возрасте до 10 лет.
Основные варианты аномалий:
- Дивертикул Меккеля (Meckel diverticulum) — встречается чаще всего.
- Пупочно-подвздошный свищ (umbilicoileal fistula).
- Пупочный синус (umbilical sinus) и пупочная киста (umbilical cyst).
- Фиброзный тяж, идущий от подвздошной кишки к пупку. Это наиболее распространенная причина развития тонкокишечной непроходимости (ileus) у детей и подростков, которые до этого были абсолютно здоровы.
- Полностью открытый проток. Встречается редко, но ярко проявляется в неонатальном периоде: из пупка выделяется кал, либо происходит пролапс подвздошной кишки непосредственно на переднюю брюшную стенку.
Подробно о дивертикуле Меккеля
Дивертикул Меккеля является самым частым типом остатка желточного протока, выявляемым у 2–4% всей популяции.
Анатомически он локализуется на антимезентериальном крае подвздошной кишки (важное отличие от энтеральных дупликационных кист, растущих на мезентериальном крае). Обычное расстояние — в пределах 60 см от илеоцекального угла. Стенка дивертикула полноценна и включает в себя все слои кишечной трубки. Размеры образования могут быть разными; если длина превышает 5 см, дивертикул классифицируют как «гигантский». Часто внутри обнаруживаются островки эктопированной слизистой оболочки желудка и/или ткани поджелудочной железы.
Клинические проявления:
- Мелена. Возникает из-за кровотечения, источником которого служит пептическая язва (часто на фоне эктопированной слизистой).
- Кишечная непроходимость (ileus). Развивается вследствие инвагинации (intussusception) кишечника или заворота (volvulus) петель вокруг самого дивертикула.
- Грыжа Литтре (Littre hernia). Специфическое состояние, при котором дивертикул Меккеля ущемляется в паховой грыже.
- Перитонит / острая боль в животе. Следствие воспаления (дивертикулита) или перфорации стенки.
Установить точный диагноз до операции крайне сложно. Методы лучевой диагностики подбираются строго индивидуально, опираясь на ведущие симптомы (например, поиск эктопированной слизистой при кровотечениях).
Рентгенологические паттерны заворота желудка
Анализ рентгенологической картины позволяет дифференцировать два основных типа заворота желудка.
Органоаксиальный заворот (Organoaxial Torsion) При проведении рентгеноскопии с контрастным веществом визуализируется инвертированное положение большой кривизны желудка. Антральный отдел при этом смещается в каудальном направлении. Интересно, что сам антральный отдел и пилорус могут сохранять свою нормальную анатомическую позицию.
Мезентероаксиальный заворот (Mesenteroaxial Gastric Volvulus)
- На обзорной рентгенограмме определяется классический симптом «двойного пузыря» (double bubble), расположенный поверх заполненного жидкостью желудка. Самый верхний из этих пузырей соответствует антральному отделу.
- При рентгеноскопии фиксируется аномальное сближение пилоруса и гастроэзофагеального перехода (ГЭП). При этом ГЭП смещается — он располагается ниже и правее пилоруса. Для более точной локализации пищевода и ГЭП на снимках помогает установка назогастрального зонда.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой УЗ-критерий считается самым надежным при постановке диагноза гипертрофического пилоростеноза?
Наиболее надежным критерием является поперечная толщина пилорической мышцы. При истинной патологии ее поперечный диаметр превышает 3 мм независимо от веса и возраста ребенка.
В чем главное анатомическое отличие дивертикула Меккеля от энтеральных дупликационных кист?
Дивертикул Меккеля всегда располагается на антимезентериальном крае подвздошной кишки, тогда как энтеральные дупликационные кисты формируются на ее мезентериальном крае.
Что такое грыжа Литтре?
Грыжа Литтре — это специфический вид ущемления, при котором в грыжевой мешок паховой грыжи попадает и ущемляется дивертикул Меккеля.
Как на обзорной рентгенограмме выглядит мезентероаксиальный заворот желудка?
Для него характерен симптом «двойного пузыря» поверх заполненного жидкостью желудка, где верхний пузырь представляет собой смещенный антральный отдел.
Что ещё разобрать по теме
- Методика проведения УЗИ желудка у новорожденных
- Эмбриогенез средней кишки и желточного мешка
- Гистологическое строение стенок кишечной трубки
- Патофизиология инвагинации кишечника у детей
- Техника лапароскопической пилоромиотомии
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Гипертрофический пилоростеноз» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в педиатрии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.