Рвота без примеси желчи (Non-Bilious Vomiting)
Отсутствие желчи указывает на то, что препятствие располагается проксимальнее места впадения желчных путей в просвет кишки (фатерова сосочка).
Основные причины:
- Гипертрофический пилоростеноз (Hypertrophic Pyloric Stenosis). Является наиболее частой причиной, требующей оперативного вмешательства у младенцев. Классическое проявление — рвота «фонтаном».
- Обструкция желудка. Встречается редко. Включает наличие мембраны в пилорусе, атрезию желудка (легко видна на рентгеноскопии) или атрезию привратника, которая часто ассоциирована с буллезным эпидермолизом.
- Микрогастрия. Редкая аномалия с гипоперистальтическим пищеводом и маленьким трубчатым желудком, часто сочетающаяся с VACTERL-ассоциацией.
- Энтеральные дупликационные кисты. В желудке встречаются редко. На УЗИ имеют характерный признак — симптом стенки кишки (gut signature), где внутренний эхогенный слой соответствует слизистой, а наружный гипоэхогенный — мышечной оболочке.
- Заворот желудка (Gastric Volvulus). Органоаксиальный перекрут (вдоль продольной оси) несет минимальный риск ишемии. Мезентероксоальный (поперек брыжеечной оси) сближает кардию и привратник, создавая высокий риск некроза и требуя экстренной операции.
Рвота с примесью желчи (Bilious Vomiting)
Желчная рвота говорит о патологии дистальнее фатерова сосочка. Это состояние всегда требует немедленной лучевой диагностики для исключения ургентной хирургической патологии — мальротации с заворотом.
Мальротация и заворот тонкой кишки (Malrotation and Volvulus): В норме дуоденоеюнальный изгиб (DJF) находится слева от позвоночника, а слепая кишка — справа, формируя длинный корень брыжейки. При мальротации (нарушении эмбриологического поворота) корень брыжейки укорачивается. Это создает узкую ось, вокруг которой кишка легко перекручивается. Развивается заворот, нарушается кровоток по верхним брыжеечным сосудам, что быстро приводит к ишемии и некрозу.
На обзорной рентгенограмме специфических признаков нет, но можно увидеть частичную дуоденальную обструкцию (имитирующую «двойной пузырь»), паттерн «закрытой петли» или угрожающий «безгазовый» живот.
Контрастные исследования и лучевые признаки
Если новорожденный нестабилен или есть признаки перфорации/перитонита, диагностика ограничивается обзорным снимком, после чего показана экстренная операция.
Остальным пациентам с частичной непроходимостью проводят контрастное исследование верхних отделов ЖКТ с барием или водорастворимым контрастом. Главная цель — найти дуоденоеюнальный изгиб (DJF). В норме он расположен слева от позвонков на уровне луковицы двенадцатиперстной кишки. При мальротации изгиб смещен вправо и вниз.
Патогномоничные признаки заворота:
- Симптом «штопора» (corkscrew pattern) — ДПК и тощая кишка спиралевидно обвивают мезентериальные сосуды.
- Симптом «обрыва» (abrupt cut-off) — резкая остановка контраста в третьей части ДПК.
Важно: нельзя переполнять желудок контрастом, так как его тень может скрыть зону DJF. Оценивать нужно именно первое прохождение бария.
Тревожные симптомы («Красные флаги»)
Срыгивания и рвота могут быть проявлением не только хирургической патологии, но и инфекций, неврологических проблем (повышенное внутричерепное давление) или метаболических расстройств.
Симптомы, требующие обязательного дообследования:
- Примесь желчи или крови в рвотных массах
- Постоянная рвота «фонтаном»
- Дебют симптомов старше 6 месяцев
- Задержка физического развития, вялость, лихорадка
- Выбухание большого родничка или судороги
- Болезненность, вздутие живота, гепатоспленомегалия
Примечание к ГЭРБ: Лучевые методы (рентгеноскопия или УЗИ) не используются для постановки диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а служат лишь для исключения анатомических дефектов.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при желчной рвоте и признаках перфорации на рентгене не делают контрастирование?
Наличие свободного газа (пневмоперитонеум) или картины высокой обструкции является прямым показанием к экстренной операции. Дальнейшая визуализация приведет к опасной потере времени и может нанести вред.
Чем опасен мезентероксоальный заворот желудка?
В отличие от органоаксиального перекрута, мезентероксоальный заворот происходит вокруг поперечной оси, сближая кардию и привратник. Это вызывает острую обструкцию с высоким риском ишемии стенки органа.
Какие сопутствующие заболевания часто сопровождаются мальротацией?
Мальротация по определению сопутствует врожденным диафрагмальным грыжам, гастрошизису и омфалоцеле. Также она ассоциирована с синдромами гетеротаксии и болезнью Гиршпрунга.
Что ещё разобрать по теме
- Эмбриогенез желудочно-кишечного тракта и этапы поворота средней кишки
- Дифференциальная диагностика причин пневмоперитонеума у новорожденных
- Особенности выполнения дуоденографии с энтеральным зондом
- Необструктивные причины рвоты: неврологические и метаболические расстройства
- Связь аномалий ЖКТ с генетическими синдромами (VACTERL, буллезный эпидермолиз)
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Рвота у новорожденных» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в педиатрии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.