Пострадиационная нейротоксичность и некроз
Нейротоксичность лучевой терапии особенно ярко проявляется у детей из-за уязвимости ткани мозга в периоды созревания. Типичное проявление — пострадиационная лейкоэнцефалопатия, которая на МРТ выглядит как гиперинтенсивность белого вещества. При этом патологический процесс не затрагивает (оставляет интактными) субкортикальные U-волокна и мозолистое тело.
Согласно классификации Национального института рака, выделяют три степени тяжести лейкоэнцефалопатии:
- Степень I: Выраженные очаги вокруг желудочков.
- Степень II: Перивентрикулярная гиперинтенсивность распространяется на полуовальный центр.
- Степень III: Сливное (тотальное) поражение белого вещества.
Радиационный некроз поражает преимущественно белое вещество. Он локализуется непосредственно в ложе облученной опухоли, в прилегающих тканях (при облучении опухолей головы и шеи) или в зоне лечения артериовенозных мальформаций. Патогенетически некроз вторичен по отношению к изменениям мелких сосудов мозга, стенки которых утолщаются.
Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)
ОРЭМ является диагнозом исключения. Для его МРТ-картины характерны крупные (более 1–2 см) диффузные очаги с нечеткими контурами, расположенные преимущественно в белом веществе. Важное правило: на МРТ не должно быть Т1-гипоинтенсивных очагов. У детей часто вовлекается глубокое серое вещество (таламусы, базальные ганглии).
Заболевание типично имеет монофазное течение. Активная фаза длится не более 3 месяцев. Диагноз подтверждается ретроспективно: на контрольной МРТ через 3 месяца должно отмечаться частичное или полное разрешение очагов без появления новых. Если новые очаги появляются в первые 6 месяцев, следует подозревать рецидивирующее демиелинизирующее заболевание.
Рассеянный склероз (РС) и «черные дыры»
При клинически изолированном синдроме (КИС) и РС демиелинизирующие очаги хорошо видны в режиме T2-FLAIR (например, в перивентрикулярном белом веществе). Для дифференциальной диагностики важна локализация очагов в задней черепной ямке: дно IV желудочка, поверхность варолиева моста, средние и верхние ножки мозжечка.
Около 10–20% гиперинтенсивных на Т2 очагов выглядят темными на Т1-ВИ — это так называемые «черные дыры»:
- Острые («влажные»): обусловлены выраженным отеком. Встречаются в 80% новых очагов и через несколько месяцев становятся изоинтенсивными по мере разрешения отека и ремиелинизации.
- Хронические: следствие тяжелой демиелинизации и гибели аксонов (необратимое повреждение). Чаще встречаются при прогрессирующих формах РС в супратенториальном белом веществе.
Для первично-прогрессирующего РС характерна клинико-рентгенологическая диссоциация: на МРТ очагов мало, они мелкие и редко копят контраст, но инвалидизация пациента неуклонно нарастает из-за повреждения коры и спинного мозга.
Особенности травматических повреждений у детей
При подозрении на жестокое обращение с детьми (например, синдром «встряхнутого ребенка») проводится комплексное обследование. Необходимо дифференцировать травматические субдуральные гематомы от скоплений жидкости при коагулопатиях, менингите или метаболических болезнях (глутаровая ацидурия I типа, болезнь Менкеса).
- Внутрижелудочковые кровоизлияния: связаны с разрывом субэпендимальных вен. В острой фазе видны на КТ, в хронической — на МРТ в режимах Т2* или SWI. Могут осложняться обструктивной гидроцефалией.
- Паренхиматозные ушибы: геморрагические очаги локализуются на границе белого вещества и коры. На МРТ хорошо распознаются благодаря продуктам распада гемоглобина.
- Симптом «головастика»: визуализация тромба внутри мостиковой вены на SWI-изображениях у младенцев с субдуральными гематомами.
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить острые «черные дыры» на МРТ от хронических?
Острые «черные дыры» представляют собой зоны выраженного отека и исчезают через несколько месяцев, переходя в изоинтенсивный сигнал. Хронические остаются навсегда, так как их субстратом является необратимая гибель аксонов.
В чем суть мультифазной формы ОРЭМ?
Это появление нового эпизода энцефалопатии с типичными для ОРЭМ признаками как минимум спустя 3 месяца после первой атаки, за которым больше не следуют новые обострения.
Как выглядят очаги рассеянного склероза в спинном мозге?
Они имеют сигарообразную форму в сагиттальной проекции, обычно не превышают в длину 2 сегмента и располагаются в боковых и задних канатиках белого вещества, вовлекая центральное серое вещество.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии диагностики ОРЭМ (IPMSSG, 2012)
- Патогенез и стадии формирования радиационного некроза
- Симптом «центральной вены» при рассеянном склерозе
- Клинико-рентгенологическая диссоциация при первично-прогрессирующем РС
- Оптический неврит: критерии атипичного течения и показания к МРТ
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Очаговые изменения головного мозга на МРТ» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.