Гистологические подтипы и диагностика
Первичные лимфомы желудка относятся к группе неходжкинских лимфом (NHL). Более 90% всех подобных поражений делятся примерно в равных пропорциях на два основных гистологических подтипа:
- Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома (diffuse large B cell lymphoma).
- В-клеточная лимфома маргинальной зоны из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома или MALToma). Известно, что развитие этого подтипа напрямую связано с инфицированием слизистой бактерией Helicobacter pylori.
Основным методом подтверждения диагноза служит верхняя эндоскопия, сопровождающаяся взятием биопсии. Для оценки распространенности процесса (выявления экстрагастрального поражения) и последующего мониторинга ответа на проводимое лечение золотым стандартом является ПЭТ-КТ (PET-CT).
Лучевая картина лимфомы
При лучевом исследовании (на примере крупноклеточной В-клеточной NHL) выявляются характерные изменения. На компьютерной томографии (КТ) определяется выраженное диффузное утолщение стенки тела желудка. Слизистая оболочка формирует так называемые гигантские складки.
При проведении ФДГ-ПЭТ (FDG-PET) в зоне поражения отмечается интенсивное накопление радиофармпрепарата. Также визуализируются гиперметаболические лимфоматозные перигастральные лимфатические узлы, что указывает на регионарное распространение опухолевого процесса.
Дифференциальный диагноз: Карциноиды
Желудок — наименее частая локализация для карциноидов ЖКТ, однако они крайне важны клинически из-за риска сопутствующих эндокринопатий. Это высокодифференцированные эндокринные новообразования слизистой и подслизистой оболочек. Выделяют три клинико-патологических типа:
- Тип I (наиболее частый): Связан с гиперплазией энтерохромаффиноподобных клеток (ECL), гипергастринемией и хроническим атрофическим гастритом (с пернициозной анемией или без).
- Тип II (наименее частый): Развивается на фоне гипергастринемического состояния (синдром Золлингера-Эллисона) при синдроме множественной эндокринной неоплазии 1 типа (MEN 1).
- Тип III (спорадический): Не связан с гипергастринемией. Проявляется крупными солитарными язвами. Отличается агрессивным течением, местной инвазией и метастазами в печень и лимфоузлы.
КТ-картина для типов I и II обычно демонстрирует мелкие множественные узлы (иногда с изъязвлением в центре) на фоне диффузно утолщенной стенки. При метастазах в печень (часто при типе III) у пациента может развиться карциноидный синдром.
Дифференциальный диагноз: Метастатическое поражение
Метастазы в стенку желудка — редкое явление, характерное для поздних стадий онкологического процесса. Наиболее часто сюда метастазируют рак молочной железы, злокачественная меланома и рак легкого.
На ранних стадиях гематогенные метастазы рентгенологически выглядят как мелкие интрамуральные образования, которые обычно множественные и визуально неотличимы от доброкачественных поражений. При прогрессировании они начинают имитировать первичные опухоли: в центре узлов появляются изъязвления, формирующие специфический симптом «бычьего глаза» (bull's-eye appearance). Это особенно типично для метастазов меланомы, лимфомы и саркомы Капоши. Рак молочной железы может вызывать диффузное уплотнение стенки — пластический линит (linitis plastica), который на снимках неотличим от первичной карциномы.
Анатомические аспекты и аномалии положения
При оценке лучевой картины важно учитывать нормальную анатомию и подвижность желудка. Он фиксирован в области пищеводно-желудочного перехода и пилородуоденального перехода, а его подвижность обеспечивается складками брюшины: печеночно-желудочной, желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связками.
Самая частая аномалия — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При расширении пространства между ножками диафрагмы желудок пролабирует в грудную полость (встречается у >50% пожилых людей).
- Скользящая грыжа (Тип 1): Пищеводно-желудочный переход смещается в грудную полость. Грыжи вправимы, меняют размер при рентгеноскопии с барием (особенно в правой передней косой проекции) и часто сопровождаются гастроэзофагеальным рефлюксом.
- Параэзофагеальная грыжа (Тип 2): Переход остается под диафрагмой, а в заднее средостение пролабирует проксимальный отдел желудка. Этот тип клинически более опасен из-за склонности к ущемлению и обструкции.
Для запоминания причин изъязвлений типа «бычий глаз» (bull's-eye) в желудке используйте аббревиатуру МЛК: Меланома, Лимфома, Капоши (саркома).
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное отличие скользящей грыжи от параэзофагеальной?
При скользящей грыже пищеводно-желудочный переход смещается выше диафрагмы, а при параэзофагеальной он остается в нормальном положении, в то время как в грудную полость выпячивается дно желудка.
Какой метод лучше всего подходит для оценки ответа лимфомы на терапию?
ПЭТ-КТ (PET-CT) является оптимальным методом для мониторинга ответа на лечение и поиска экстрагастральных очагов поражения.
Как отличить карциноид III типа от I и II типов?
Карциноид III типа является спорадическим, не сопровождается гипергастринемией и проявляется в виде крупных агрессивных солитарных язв, тогда как типы I и II представлены мелкими множественными узлами.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез развития MALT-лимфомы на фоне инфекции H. pylori
- Гистологическое строение В-клеточных лимфом желудка
- Синдром Золлингера-Эллисона и МЭН 1 типа при карциноидах
- Рентгенологические признаки пластического линита
- Механизмы ущемления при параэзофагеальных грыжах
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Первичная лимфома желудка» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.