Ранний и распространенный рак
В клинической практике выделяют две основные формы:
- Ранний рак желудка ограничивается слизистым и подслизистым слоями. Золотым стандартом диагностики здесь является эндоскопия с множественной биопсией. На мультиспиральной КТ (МСКТ) такие поражения выявляются с трудом, однако современные методики (виртуальная гастроскопия, 3D-реконструкции) позволяют заметить очаговое утолщение и интенсивное накопление контраста.
- Распространенный рак инвазирует мышечную оболочку (muscularis propria) и распространяется глубже. Макроскопически он бывает полиповидным, язвенным или инфильтративным. При рентгеноскопии края опухоли могут образовывать «навес», указывая на слизистое происхождение.
Особого внимания заслуживают инфильтративные формы. Скиррозные (десмопластические) опухоли вызывают тотальное утолщение стенки со сглаживанием складок слизистой. Этот феномен описывается термином пластический линит (linitis plastica) — желудок превращается в ригидную суженную трубку, напоминающую «кожаный бурдюк».
Стадирование по системе TNM
Для определения стадии используется классификация TNM. Важное правило для опухолей пищеводно-желудочного перехода: если эпицентр образования находится не более чем в 2 см проксимальнее в желудке, его стадируют как рак пищевода. Если эпицентр расположен дальше 2 см — как рак желудка.
Глубина инвазии (T):
- T1: прорастание в собственную или мышечную пластинку слизистой (T1a), либо в подслизистую основу (T1b).
- T2: инвазия в мышечную оболочку (muscularis propria).
- T3: прорастание в подсерозную соединительную ткань.
- T4: выход опухоли в висцеральную брюшину (T4a) или прямое врастание в смежные структуры, например, в печень или поджелудочную железу (T4b).
Поражение лимфоузлов (N): Оценивается исключительно по количеству метастатических узлов. N1 — 1–2 узла, N2 — 3–6 узлов, N3 — 7 и более. Пороговым критерием размера для подозрительного лимфоузла на КТ/МРТ обычно считается 6–8 мм по короткой оси.
Трудности лучевой диагностики
МСКТ и эндоскопическое УЗИ — взаимодополняющие методы локорегионарного стадирования. Однако лучевые методы имеют объективные ограничения:
- Дифференцировка T2 и T3 крайне затруднена, так как подсерозная и серозная оболочки не визуализируются как отдельные анатомические структуры.
- Оценка инвазии в органы (T4b) не может базироваться только на отсутствии жировой прослойки между желудком и соседним органом (она может исчезать из-за кахексии). Требуется выявить изменение рентгеновской плотности или МР-сигнала в ткани прилежащего органа.
- ПЭТ-КТ с ФДГ отлично подходит для выявления перитонеальных метастазов и узлов стадии N3, но имеет слепые зоны: перстневидноклеточная и слизистая аденокарциномы могут не накапливать радиофармпрепарат.
Дифференциальный диагноз с лимфомой
Желудок — самая частая локализация экстранодальных лимфом (как правило, неходжкинских В-клеточных). Рентгенологически лимфома не имеет специфической картины и может имитировать карциному.
В пользу лимфомы при КТ-исследовании говорят следующие признаки:
- Перигастральные жировые прослойки сохранены, даже если опухоль достигла больших размеров.
- Стенка желудка остается эластичной, несмотря на массивную инфильтрацию (в отличие от скиррозного рака, лимфоматозный пластический линит протекает без фиброза).
- Просвет желудка сохранен, обструкция выходного отдела случается редко.
- Наблюдается массивная лимфаденопатия, конгломераты узлов могут распространяться ниже уровня почечных ворот.
Глубина инвазии (T): T1 — слизистая и подслизистая (внутри), T2 — мышцы, T3 — подсерозная клетчатка, T4 — брюшина и соседние органы (выход наружу).
Вопросы с занятий и экзамена
Как классифицируются опухоли кардии по TNM?
Если эпицентр опухоли находится в пределах 2 см от пищеводно-желудочного перехода, это рак пищевода. Если более 2 см в сторону желудка или переход не вовлечен — это рак желудка.
Всегда ли ПЭТ-КТ показывает рак желудка?
Нет, некоторые гистологические подтипы, такие как перстневидноклеточная и низкодифференцированная аденокарциномы, могут не накапливать ФДГ.
Что такое злокачественная язва желудка?
Это язва, сформировавшаяся внутри объемного образования (карциномы или лимфомы). Независимо от ее лучевой картины, всегда требуется проведение эндоскопической биопсии.
Что ещё разобрать по теме
- Топография регионарных и нерегионарных лимфатических узлов желудка
- Патогенез MALT-лимфомы и роль инфекции Helicobacter pylori
- Опухоль Крукенберга и особенности метастазирования рака желудка
- Роль виртуальной гастроскопии и 3D-реконструкций в диагностике раннего рака
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Рак желудка» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.