Поражение задних отделов зрительного пути

Причины поражения зрительной лучистости и коры

Зрительная лучистость (optic radiation) и зрительная кора (visual cortex) могут вовлекаться в патологический процесс при любой прилежащей внутричерепной патологии. Выделяют несколько основных групп причин:

• Сосудистая патология. Наиболее частая причина острого дефицита зрения — инфаркт в бассейне задней мозговой артерии (ЗМА / PCA). Если инфаркт двусторонний и охватывает всю первичную зрительную кору, развивается «корковая слепота» (cortical blindness), известная также как синдром Антона-Бабинского (Anton–Babinski syndrome). Для ранней диагностики приоритетным методом служит МРТ: диффузионно-взвешенные изображения (DWI) способны визуализировать ишемию и мелкие очаги гораздо раньше, чем КТ, которая выявляет крупные инфаркты лишь через несколько часов после дебюта.
• Объемные образования (space-occupying masses). Первичные опухоли мозга, лимфомы или внутричерепные метастазы вызывают симптоматику за счет прямой инфильтрации или компрессии нервных путей. На МРТ-сканах такие поражения (например, глиомы или абсцессы) часто сопровождаются выраженным перифокальным отеком или кольцевидным накоплением контраста.
• Инфекции и прочие процессы. Абсцессы могут поражать любые структуры (их особенно важно исключать у пациентов с иммуносупрессией). К более редким причинам относятся энцефалиты, синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES), прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (PML) и артериовенозные мальформации (AVMs).

Центральные параличи взора и межъядерная офтальмоплегия

Контроль взора обеспечивается сложным взаимодействием корковых лобных глазодвигательных центров, парамедианной ретикулярной формации моста (PPRF), ядер III, IV, VI пар черепных нервов и вестибулокохлеарных ядер.

Особую роль играет медиальный продольный пучок (medial longitudinal fasciculus, MLF) — это парные тракты белого вещества, проходящие в дорсомедиальной части моста и покрышке среднего мозга (midbrain tegmentum). Их функция заключается в генерации содружественных движений глаз (conjugate eye movements). Очаговые поражения MLF, чаще всего возникающие на фоне ишемии или демиелинизирующих заболеваний, приводят к межъядерной офтальмоплегии (internuclear ophthalmoplegia). На МРТ (например, в режимах FLAIR или DWI) при инфаркте MLF выявляется очаговая гиперинтенсивность сигнала в дорсальной части моста.

Контроль вертикального взора

За движения глаз по вертикали отвечают структуры в дорсальной ростральной части среднего мозга: промежуточное ядро Кахаля (interstitial nucleus of Cajal) и ростральное промежуточное ядро MLF.

Патологии, затрагивающие эти зоны, имеют специфическую нейровизуализационную и клиническую картину:

1. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (progressive supranuclear palsy). Классически поражает указанные ядра, что на МРТ проявляется очаговой атрофией среднего мозга.
2. Синдром Парино (Parinaud syndrome). Нарушение взгляда вверх из-за повреждения дорсальной части среднего мозга. Типичная причина — компрессия пластинки четверохолмия (tectal plate) объемными образованиями, такими как крупные, частично кальцифицированные опухоли шишковидной железы (pineal tumours).

Опухоли хиазмально-селлярной области

Отдельного внимания заслуживают новообразования, вызывающие сдавление зрительного перекреста (хиазмы). Характерный рентгенологический признак: на МРТ-сканах зрительный перекрест выглядит натянутым или распластанным над супраселлярным компонентом опухоли. К таким образованиям относятся:

• Менингиома площадки клиновидной кости (planum sphenoidale). Кальцифицированная опухоль, интенсивно накапливающая контрастный препарат.
• Макроаденома гипофиза.
• Краниофарингиома.

Другие нейроофтальмологические состояния

Иногда поражения зрительных нервов и путей не связаны напрямую с опухолевой компрессией или инсультом.

• Идиопатическая внутричерепная гипертензия (pseudotumor cerebri). Синдром повышенного внутричерепного давления у молодых женщин с ожирением, не связанный с тромбозом церебральных вен. На МРТ выявляют: извитость и эктазию оболочек зрительного нерва, уплощение задней поверхности глазных яблок, протрузию головок зрительных нервов (коррелирует с клиническим отеком диска зрительного нерва) и расширенное «пустое» турецкое седло. Дистальные отделы поперечных венозных синусов при этом сужены.
• Рецидивирующая офтальмоплегическая краниальная нейропатия. Редкий синдром с приступами головной боли и офтальмоплегии. Чаще всего поражается глазодвигательный нерв (III пара ЧМН), что проявляется птозом и мидриазом. На МРТ с контрастированием примерно в 75% случаев выявляется утолщение и патологическое накопление контрастного препарата III парой черепных нервов.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• МРТ-картина и дифференциальная диагностика межъядерной офтальмоплегии
• Визуализация опухолей хиазмально-селлярной области (менингиомы, макроаденомы, краниофарингиомы)
• Анатомические основы и лучевая оценка вестибуло-окулярного рефлекса
• Диффузионно-взвешенная МРТ (DWI) в ранней диагностике инфарктов зрительной коры
• Радиологические особенности рецидивирующей офтальмоплегической краниальной нейропатии

Другие темы раздела «Нейровизуализация»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.