«Загрязненные» (контаминированные) вмешательства
Контаминированные операции представляют собой особую группу хирургических вмешательств, при которых операционная рана имеет явные признаки негнойного воспаления. Подобный статус тканей требует повышенного внимания хирурга, так как риск развития послеоперационных осложнений в этих случаях достигает 20%.
К данной категории хирургических манипуляций традиционно относят:
- Любые вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета желудочно-кишечного тракта.
- Операции на органах мочеполовой системы или желчевыводящих путях, если подтверждено наличие инфицированной мочи или желчи соответственно.
- Ситуации, когда имеются гранулирующие раны, подготовленные к наложению вторичных швов.
- Вмешательства по поводу открытых травм и проникающих ранений, если они были обработаны в течение первых суток (так называемая ранняя первичная хирургическая обработка).
Грамотная оценка степени загрязнения раны позволяет своевременно скорректировать тактику и предотвратить переход негнойного воспаления в генерализованный инфекционный процесс.
Тактика хирургического и общего лечения
Общая консервативная терапия при тяжелых хирургических поражениях во многом аналогична схемам лечения термических ожогов. Важнейшей особенностью ведения таких больных является мониторинг функции почек: при развитии анурии, свидетельствующей об острой почечной недостаточности (ОПН), показано экстренное проведение гемодиализа.
Хирургическое лечение носит строго дифференцированный характер и зависит от характера повреждений:
- Некрэктомия. Удаление мертвых тканей имеет свои особенности. В отличие от термических ожогов, отторжение некротических масс здесь происходит значительно медленнее. Из-за глубокого поражения структур некрэктомию практически всегда приходится выполнять в несколько последовательных этапов.
- Остеонекрэктомия. Если в патологический процесс вовлечена костная ткань, удаление пораженных участков кости необходимо проводить в максимально ранние сроки.
- Ампутация. Абсолютным показанием к радикальному удалению конечности является ее обугливание. Операция выполняется в ургентном порядке — это необходимо для профилактики жизнеугрожающих осложнений, таких как профузное кровотечение, острая почечная недостаточность и сепсис.
- Пластические операции. Любые реконструктивные вмешательства по закрытию дефектов откладываются и выполняются исключительно в поздние сроки, когда рана полностью очищена и готова к пластике.
Первичная хирургическая обработка (ПХО)
Первичная хирургическая обработка является основным и наиболее эффективным методом лечения инфицированных ран. Главная цель этого вмешательства — полное удаление нежизнеспособных, загрязненных тканей вместе с находящейся в них патогенной микрофлорой. Именно ПХО служит фундаментом для профилактики тяжелой раневой инфекции.
В зависимости от времени, прошедшего с момента получения травмы, ПХО классифицируется на три вида:
- Ранняя ПХО: выполняется в первые сутки (до 24 часов) после инцидента.
- Отсроченная ПХО: проводится на протяжении вторых суток (в интервале от 24 до 48 часов).
- Поздняя ПХО: осуществляется спустя 48 часов после ранения.
Ключевое правило гнойной хирургии гласит: чем раньше проведена адекватная хирургическая обработка, тем выше шансы пациента избежать инфекционных осложнений. Единственным веским основанием для отсрочки вмешательства является состояние шока — в этом случае операция откладывается до успешного выведения пострадавшего из критического состояния.
Профилактика респираторных осложнений
Пациенты, перенесшие хирургическое лечение, находятся в группе высокого риска по развитию осложнений со стороны дыхательной системы. Для их предотвращения разработан комплекс мер с высоким уровнем доказательности (УУР С, УДД 5).
В стандартный протокол профилактики входят следующие мероприятия:
- Регулярное применение побудительной спирометрии.
- Обязательный подъем головного конца функциональной кровати на угол 30° и более.
- Раннее начало занятий дыхательной гимнастикой.
- Ранняя активизация и мобилизация пациента.
Важно соблюдать строгие временные рамки. Обучение правильной технике дыхательной гимнастики должно проводиться с пациентом до операции, пока он находится в ясном сознании и способен усвоить информацию. Само же выполнение упражнений начинается немедленно после нормализации сознания в послеоперационном периоде.
Вопросы с занятий и экзамена
Абсолютным показанием является обугливание конечности. Операция выполняется рано для предотвращения сепсиса, кровотечения и острой почечной недостаточности.
Абсолютным показанием является обугливание конечности. Операция выполняется рано для предотвращения сепсиса, кровотечения и острой почечной недостаточности.
При таких ранах отторжение некротических тканей происходит гораздо медленнее, а само поражение носит глубокий характер, что требует выполнения некрэктомии в несколько этапов.
При таких ранах отторжение некротических тканей происходит гораздо медленнее, а само поражение носит глубокий характер, что требует выполнения некрэктомии в несколько этапов.
Единственной обоснованной причиной для отсрочки ПХО является состояние шока у пациента. Операцию проводят только после стабилизации жизненных показателей.
Единственной обоснованной причиной для отсрочки ПХО является состояние шока у пациента. Операцию проводят только после стабилизации жизненных показателей.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез развития острой почечной недостаточности при тяжелых травмах
- Принципы и техника выполнения побудительной спирометрии
- Критерии готовности гранулирующей раны к наложению вторичных швов
- Механизмы формирования негнойного воспаления в операционной ране
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Осложнения хирургических операций» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.