Суть заболевания и классификация
Согласно Глобальному консенсусу (2016 г.), алиментарный рахит определяется как патология, при которой нарушается дифференцировка хондроцитов, а также страдает минерализация остеоида и зон роста. Ведущим этиологическим фактором признан дефицит витамина D в сочетании с нехваткой кальция (либо изолированный дефицит одного из этих нутриентов).
В МКБ-10 заболевание отнесено к IV классу (расстройства питания, обмена веществ и болезни эндокринной системы). Выделяют следующие рубрики:
- E55 — недостаточность витамина D;
- E55.0 — активная фаза рахита;
- E64.3 — последствия и остаточные явления.
Основная предпосылка к развитию болезни у грудных детей — колоссальные темпы физического развития и активное ремоделирование костной ткани. Младенцу требуется 50–55 мг кальция на 1 кг массы тела в сутки. Из-за физиологической незрелости транспортных систем минералы плохо интегрируются в кость, что приводит к недостаточной минерализации костного матрикса. Анатомически этот процесс в первую очередь проявляется в зонах метафизов.
Физиология формирования костной массы
Накопление костной ткани происходит неравномерно, но именно в периоды детства и пубертата формируется подавляющая часть (более 80%) костной массы будущего взрослого. Уровень минерализации детерминирован генетически примерно на 50%. Оставшаяся половина зависит от влияния факторов внешней среды, таких как питание, инсоляция и физическая активность.
В педиатрии выделяют три критических окна, когда закладывается запрограммированный пик костной массы:
- Антенатальный (внутриутробный) период;
- Ранний возраст (первые 3 года жизни);
- Пубертатный период (половое созревание).
Накопленная в детстве максимальная пиковая костная масса является главным протекторным фактором против возрастной резорбции. Данные рентгеновской денситометрии подтверждают: дефицит плотности кости у детей напрямую коррелирует с риском развития остеопоротических переломов (в частности, шейки бедра) в пожилом возрасте.
Витамин D и его метаболизм
Основная форма витамина — жирорастворимый витамин D3 (холекальциферол). Он может поступать экзогенным путем (алиментарным — из жирной морской рыбы и печени трески) или синтезироваться эндогенно в эпидермисе под действием ультрафиолета.
Для приобретения биологической активности витамин D проходит два этапа ферментативного гидроксилирования. Исходное вещество соединяется с D-связывающим белком, взаимодействует с альбумином и транспортируется в печень.
- Первый этап (печень): присоединяется первая гидроксильная группа. Образуется 25-гидроксихолекальциферол — 25(OH)D. Это циркулирующая в крови транспортная форма, уровень которой поддерживается стабильным благодаря принципу обратной связи. Именно 25(OH)D является главным лабораторным критерием запасов витамина в организме.
- Второй этап (почки): присоединяется вторая гидроксильная группа, превращая транспортную форму в биологически активный гормон — кальцитриол, или 1,25(OH)2D.
Причины дефицита в современных условиях
Процессы адекватной минерализации находятся под контролем трех гормонов: паратгормона (вырабатывается паращитовидными железами), тиреокальцитонина (синтезируется С-клетками щитовидной железы) и почечного кальцитриола. Чтобы система работала, необходимо достаточное поступление нутриентов, что в современных реалиях часто нарушено.
Факторы риска развития дефицита:
- Алиментарный фактор: грудное вскармливание не способно полностью покрыть потребности младенца. В женском молоке содержится всего около 70 МЕ/л витамина D, а в коровьем — около 20 МЕ/л.
- Ограничение инсоляции: пребывание на солнце перестало считаться основным и надежным источником витамина. В условиях РФ это объясняется географическим положением с низкой инсоляцией. Кроме того, оптимальный УФ-синтез происходит лишь в короткое окно (с 11:00 до 14:00), а атмосферное загрязнение в городах создает дополнительный барьер для лучей.
Именно поэтому на сегодняшний день главным путем профилактики рахита признан дополнительный прием пероральных добавок витамина D.
Гормоны фосфорно-кальциевого обмена: правило ПТК — Паратгормон, Тиреокальцитонин, Кальцитриол.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой показатель в крови говорит о дефиците витамина D?
Главным лабораторным критерием обеспеченности организма витамином D является уровень 25(OH)D, который образуется в печени.
Хватает ли ребенку витамина D, если он находится исключительно на грудном вскармливании?
Нет, грудное молоко не покрывает высокие потребности интенсивно растущего организма, так как содержит лишь около 70 МЕ/л витамина D.
Можно ли восполнить дефицит витамина D только за счет пребывания на солнце?
В современных условиях, особенно в средних широтах, инсоляция не является достаточным источником. Достаточная интенсивность УФ-излучения бывает только около 3 часов в сутки, чему также мешает загрязнение воздуха в мегаполисах.
Что ещё разобрать по теме
- Клинические проявления рахита на разных стадиях
- Рентгенологические признаки деминерализации зон метафизов
- Специфическая терапия: дозировки перорального витамина D
- Дифференциальная диагностика с генетическими рахитоподобными заболеваниями
- Детальные механизмы работы паратгормона и тиреокальцитонина
Разберите тему целиком в курсе «Педиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Рахит» и ещё 3 738 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 71 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 3. Адаптация, питание раннего возраста, рахит»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.