Перкуторное определение размеров по Курлову
Оценка размеров органа базируется на измерении трех линий. Во время исследования применяется тихая перкуссия. Граница перехода звука от тимпанического к тупому всегда отмечается по краю пальца-плессиметра, который обращен к зоне ясного звука.
- Первый размер (по правой среднеключичной линии). Верхняя точка находится перкуссией сверху вниз от ясного легочного звука по межреберьям до тупости. Эта найденная верхняя граница становится главной опорной точкой. Нижняя граница определяется перкуссией от пупка вверх. Нормальное расстояние между ними — около 9 см.
- Второй размер (по срединной линии). Нижняя точка ищется аналогично — от пупка вверх. Верхнюю границу найти перкуторно невозможно, так как грудина гасит звук. Поэтому от верхней точки первого размера проводят условную горизонтальную линию до пересечения со срединной линией. Норма — около 8 см.
- Третий размер (по левой реберной дуге). Перкуссия выполняется вдоль реберной дуги, начиная примерно от передней подмышечной линии. Верхняя точка проецируется от второго размера, нижняя находится перкуторно. Норма — около 7 см.
Если печень увеличена, первый размер записывают в виде дроби: в числителе указывают общий размер в сантиметрах, а в знаменателе — ту часть, которая выходит за пределы реберной дуги вниз.
Техника глубокой скользящей пальпации
Пальпация по методу Образцова является основным способом оценки свойств печени. Для ее успешного проведения требуется полное расслабление брюшной стенки пациента.
- Подготовка: Пациент лежит на спине с вытянутыми руками и согнутыми в коленях ногами. Врач находится справа.
- Действия левой руки: Врач кладет левую руку на нижнюю часть грудной клетки пациента и сдавливает ее. Это ограничивает подвижность ребер на вдохе и заставляет диафрагму сильнее выталкивать печень вниз.
- Действия правой руки: Правая кисть располагается плашмя на животе. Пальцы выстроены вдоль предполагаемого края печени, который был предварительно найден перкуссией.
- Механика движения: Врач погружает пальцы вглубь живота синхронно с дыханием больного. Во время глубокого вдоха опускающийся край органа наталкивается на пальцы и соскальзывает с них, создавая характерное ощущение «ступеньки».
Оценка края печени и особенности при асците
При пальпации врач оценивает форму, плотность, рельеф поверхности и болезненность органа.
В норме печень мягкая, поверхность ровная, край заостренный (тонкий) и безболезненный. При развитии патологий свойства ткани меняются:
- Застойная сердечная недостаточность: край закругляется и становится болезненным из-за растяжения капсулы. Специфическим признаком является гепатоюгулярный рефлюкс — набухание шейных вен при надавливании на печень.
- Цирроз: ткань плотная, край и поверхность неровные, пальпация обычно безболезненна.
- Онкология: печень приобретает каменистую плотность.
Проблема асцита: При выраженном скоплении жидкости в брюшной полости стандартные приемы неинформативны. В таких случаях врач применяет баллотирующую пальпацию: правая рука располагается ниже пупка и совершает толчкообразные движения вверх. Возникает симптом «плавающей льдины» — тактильное ощущение удара плотного смещаемого органа о пальцы.
Основные причины гепатомегалии
Истинное увеличение печени называется гепатомегалией. Важно оценивать не только факт роста органа, но и динамику: например, стремительное увеличение типично для карциномы, а быстрое уменьшение — для массивных некрозов или цирроза (сморщивание).
Заболевания, приводящие к гепатомегалии, делятся на несколько групп:
- Гемодинамические: венозный застой при правожелудочковой недостаточности, констриктивном перикардите, синдроме Бадда-Киари.
- Инфекционные: вирусные гепатиты, гнойные абсцессы, лептоспироз, эхинококкоз, а также гранулематозные процессы (сифилис, туберкулез).
- Неинфекционные (токсические и метаболические): жировой стеатоз, алкогольные поражения, амилоидоз, нарушения обмена металлов (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова).
- Обструктивные (механическая желтуха): нарушение оттока желчи из-за конкрементов в протоках, стриктур или опухолей (например, головки поджелудочной железы).
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить истинную гепатомегалию от опущения (птоза) органа?
При птозе нижний край пальпируется ниже реберной дуги, но при перкуссии выявляется, что верхняя граница печеночной тупости также смещена вниз. При этом сами размеры органа по Курлову остаются нормальными.
В чем суть симптома «плавающей льдины»?
Этот симптом выявляется при баллотирующей пальпации у пациентов с асцитом. Он представляет собой ощущение удара плотного органа о пальцы исследователя через слой скопившейся жидкости.
О чем свидетельствует гепатоюгулярный рефлюкс?
Набухание яремной вены при надавливании на увеличенную болезненную печень указывает на правожелудочковую недостаточность и наличие выраженного венозного застоя в большом круге кровообращения.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез венозного застоя при синдроме Бадда-Киари и пороках трехстворчатого клапана
- Метаболические болезни накопления: гемохроматоз и болезнь Вильсона-Коновалова
- Дифференциальная диагностика желтух (обструктивная форма)
- Гепатолиенальный синдром: механизмы сочетанного увеличения печени и селезенки
- Специфические паразитарные инвазии печени (эхинококкоз, шистосомоз)
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Перкуссия и пальпация печени» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Печень, желчевыводящие пути и селезёнка»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.