Топографическая перкуссия по Курлову
Существует немало перкуторных методик, что обусловлено глубоким расположением органа и сложными анатомическими ориентирами. Традиционно в клинической практике используется метод Курлова.
Для проведения исследования больной должен находиться в положении лежа на правом боку. При этом поворот туловища делается неполным — пациент располагается под углом к поверхности кушетки.
При перкуссии последовательно определяют два основных размера (границы притупления):
- Длинник (продольный размер). Стучать пальцем-плессиметром начинают от позвоночника и двигаются вперед строго по X (десятому) межреберью. В норме этот показатель составляет 8–9 см. Если у пациента имеется спленомегалия (увеличение) или птоз (опущение) органа, и нижний полюс выходит за пределы реберной дуги, эту выступающую часть обязательно включают в итоговое измерение.
- Поперечник (ширина). Для его определения находят середину только что измеренного длинника. Перкуссию проводят перпендикулярно этой точке: направление ударов идет сверху вниз (учитывая положение пациента на боку), от передней к задней подмышечной линии. Нормальное значение поперечника не должно превышать 5 см.
Результаты записываются в историю болезни в виде дроби (например, 8/4 см). Важно помнить, что точность данного метода оценивается как невысокая. Селезенка тесно прилегает к полым органам, таким как желудок и толстая кишка. Находящийся в них газ дает выраженный тимпанический звук, который может сливаться со звуком от органа и существенно искажать границы притупления.
Глубокая пальпация
Ощупывание органа базируется на правилах глубокой скользящей пальпации. Главный механизм, позволяющий прощупать край — это дыхательная подвижность селезенки. Во время глубокого вдоха диафрагма сокращается, толкая орган вниз, в результате чего он опускается и словно «перекатывается» через кончики пальцев врача.
Правильное положение больного:
- Пациент лежит на правом боку (иногда допускается пальпация в положении на спине).
- Правая нога полностью выпрямлена.
- Левая нога (находящаяся сверху) согнута в тазобедренном и коленном суставах.
Такая поза не случайна: она обеспечивает максимальное расслабление мышц передней брюшной стенки (пресса), что критически важно для глубокого проникновения пальпаторной руки.
В норме селезенка не пальпируется. Если врач обнаруживает, что нижний край органа опускается в левое подреберье и становится доступен для пальпации, это свидетельствует о патологии (увеличении или опущении). В таком случае необходимо детально оценить свойства пальпируемого образования:
- Характер поверхности (гладкая, бугристая);
- Консистенцию (мягкая, плотная);
- Наличие или отсутствие болезненности.
Ключевой диагностический признак: на переднем крае увеличенной селезенки можно прощупать характерную вырезку. Именно она помогает отличить данный орган от других образований брюшной полости.
Дифференциальная диагностика
Обнаружение объемного образования в левом верхнем квадранте живота всегда требует проведения дифференциального диагноза. Увеличенную селезенку можно ошибочно принять за патологию соседних органов.
Чаще всего орган приходится дифференцировать со следующими структурами:
- Левая почка (опущение или увеличение);
- Левая доля печени (гепатомегалия);
- Увеличенная поджелудочная железа;
- Селезеночный изгиб ободочной кишки (при скоплении каловых масс или опухолевом процессе).
Клинически разграничить эти состояния бывает довольно сложно, особенно если при пальпации не удается четко определить специфическую краевую вырезку селезенки. Поэтому при любых затруднениях тактика врача заключается в обязательном использовании инструментальных методов верификации. В первую очередь пациенту назначают ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, которое позволяет быстро и точно установить природу пальпируемого образования.
Чтобы запомнить позу пациента при пальпации на боку: «Правая нога Прямая, Левая Ложится углом». Это обеспечивает идеальное расслабление левой половины живота.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при перкуссии селезенки часто возникают ошибки?
Из-за анатомического соседства с желудком и толстой кишкой. Содержащийся в них газ дает громкий тимпанический звук, который перекрывает тупой звук от селезенки, искажая ее реальные границы.
Пальпируется ли селезенка у здорового человека?
Нет, в норме селезенка недоступна для пальпации. Ее появление под реберной дугой всегда расценивается как признак патологии (спленомегалия) или значительного птоза.
Какой пальпаторный признак самый надежный для идентификации селезенки?
Наличие специфической вырезки на переднем крае. Если врач нащупывает этот элемент, можно с высокой долей уверенности утверждать, что пальпируется именно селезенка, а не почка или кишка.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности пальпации в положении пациента на спине
- Оценка свойств селезенки: консистенция, болезненность, характер поверхности
- Инструментальные методы верификации спленомегалии (УЗИ)
- Причины спленомегалии и выход органа из-под реберной дуги
- Роль дыхательной подвижности органов брюшной полости в физикальной диагностике
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Перкуссия и пальпация селезенки» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Печень, желчевыводящие пути и селезёнка»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.