Общая схема учебной истории болезни
Каркас одинаков почти на всех кафедрах российских медвузов: паспортная часть, жалобы, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни (anamnesis vitae), объективное исследование (status praesens) по системам, предварительный диагноз, план и результаты обследования, дифференциальный диагноз, клинический диагноз, этиология и патогенез, лечение, дневники курации, эпикриз, прогноз и литература. Ниже эта схема в том виде, в каком её использует генератор (на примере терапии).
- 1Паспортная часть
Возраст (не дата рождения), пол, профессия/род занятий без названия организации, дата и время поступления, отделение, кем направлен/доставлен, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении. ФИО, адрес, номера документов не писать: «Пациент Н.».
- 2Жалобы
Основные жалобы с детализацией (локализация, характер, интенсивность, иррадиация, продолжительность, чем провоцируются и купируются) и общие жалобы; жалобы при поступлении и на момент курации.
- 3История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Когда и как началось, первые симптомы, динамика, обращения за помощью, проведённое обследование и лечение до поступления и его эффект, причина и обстоятельства госпитализации.
- 4История жизни (Anamnesis vitae)
- Краткие биографические сведения, условия жизни и питания
Где родился и рос, образование, жилищно-бытовые условия, характер питания, физическая активность.
- Профессиональный анамнез
Профессия, стаж, условия труда, профессиональные вредности (без названия организации).
- Перенесённые заболевания, операции, травмы
Детские инфекции, хронические заболевания, операции, травмы, туберкулёз, гепатиты, ИППП, гемотрансфузии (с реакциями).
- Вредные привычки
Курение (стаж, пачко-лет), алкоголь (частота, количество), наркотики.
- Лекарственный анамнез
Препараты, которые пациент принимает постоянно (название, доза, кратность).
- Аллергологический анамнез
Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов; тип реакции.
- Эпидемиологический анамнез
Контакты с инфекционными больными, выезды за пределы региона/страны за последние 6 мес., парентеральные вмешательства, укусы, пищевой анамнез, контакт с животными.
- Наследственный анамнез
Заболевания родственников первой линии (ССЗ, СД, онкология, туберкулёз, психические).
- Акушерско-гинекологический анамнез
Для женщин: менархе, характер менструального цикла, менопауза, беременности/роды/аборты.
- Страховой анамнез
Листок нетрудоспособности (длительность), группа инвалидности.
- 5Объективное исследование (Status praesens objectivus)
- Общий осмотр
Общее состояние, сознание, положение, телосложение, конституция, рост, масса тела, ИМТ, температура тела; кожные покровы и видимые слизистые, подкожно-жировая клетчатка, отёки, лимфатические узлы, мышцы, кости, суставы.
- Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки, ЧДД, пальпация (резистентность, голосовое дрожание), сравнительная и топографическая перкуссия, аускультация (основное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры), бронхофония, SpO2.
- Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца и сосудов шеи, верхушечный толчок, границы относительной тупости сердца, аускультация (тоны, шумы), пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение), АД на обеих руках, пульсация периферических артерий.
- Система органов пищеварения
Полость рта, язык, живот (осмотр, поверхностная и глубокая пальпация по Образцову–Стражеско, перкуссия, аускультация), размеры печени по Курлову, желчный пузырь (симптомы), селезёнка, стул.
- Мочевыделительная система
Осмотр поясничной области, пальпация почек, симптом поколачивания, мочеиспускание, диурез.
- Эндокринная система
Щитовидная железа (пальпация, глазные симптомы), распределение подкожной клетчатки, вторичные половые признаки.
- Нервная система и органы чувств
Сознание, ориентировка, сон, память, менингеальные знаки, очаговая симптоматика, рефлексы, зрение, слух.
- 6Предварительный диагноз и его обоснование
Выделить синдромы по жалобам, анамнезу и объективным данным, обосновать каждый; сформулировать предварительный диагноз.
- 7План обследования
Лабораторные и инструментальные исследования и консультации с целью каждого: по клиническим рекомендациям Минздрава (обязательные и по показаниям).
- 8Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Все имеющиеся результаты с датами (таблицей, где уместно) и интерпретацией: что в норме, что отклонено и что это означает. Не выполненные/отсутствующие исследования перечислить как «нет данных».
- 9Дифференциальный диагноз
Не менее 2–3 заболеваний со сходной картиной: по каждому: общие признаки и отличия, на основании которых оно исключается (по данным этого пациента).
- 10Клинический диагноз и его обоснование
Формулировка по классификации из клинических рекомендаций и МКБ-10 (код): основное заболевание, осложнения основного, сопутствующие заболевания; обоснование каждого компонента.
- 11Этиология и патогенез
Этиология и патогенез заболевания в общем виде и применительно к данному пациенту (факторы риска, механизмы развития синдромов).
- 12Лечение и его обоснование
Режим, диета (стол), немедикаментозное лечение, медикаментозная терапия: препарат (МНН), доза, путь, кратность, длительность и обоснование со ссылкой на КР; В конце: рецепты на латыни (Rp.: … D. S. …) на 2–3 основных препарата.
- 13Дневники курации
назначения).
- 14Этапный (выписной) эпикриз
Кратко: пациент, возраст, дата поступления, с чем поступил, основные результаты обследования, клинический диагноз, проведённое лечение и его эффект, состояние на момент окончания курации, рекомендации.
- 15Прогноз и рекомендации
Прогноз для жизни, для выздоровления, для трудоспособности (с обоснованием); рекомендации при выписке и диспансерное наблюдение по КР.
- 16Список литературы
оформление по ГОСТ Р 7.0.100-2018.
Собрать историю болезни по схеме
Из записей курации (текст, фото рукописи, аудио) или только по заболеванию. Сверка с клиническими рекомендациями Минздрава, код МКБ-10, рецепты на латыни, выгрузка в Word и PDF. 2 истории в месяц бесплатно.
Частые вопросы
Как написать учебную историю болезни?
Начните со схемы вашей кафедры и соберите данные курации: жалобы, анамнез, объективный статус по системам. Дальше выделите синдромы, обоснуйте предварительный диагноз, составьте план обследования по клиническим рекомендациям, проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте клинический диагноз с кодом МКБ-10.
Чем история болезни по разным предметам отличается?
Общий каркас одинаковый, различаются специальные разделы: местный статус и протокол операции в хирургии, анамнез жизни ребёнка и прививки в педиатрии, акушерский статус в акушерстве, неврологический статус и топический диагноз в неврологии, эпиданамнез и противоэпидемические мероприятия в инфекционных болезнях.
Можно ли написать историю болезни с помощью нейросети?
Учебную да: генератор соберёт документ по схеме кафедры из ваших записей курации или по заболеванию (пациент моделируется), сверит диагноз и лечение с клиническими рекомендациями и поставит код МКБ-10. Черновик нужно прочитать и понять: защищать историю будете вы.
Где взять схему истории болезни своей кафедры?
Обычно её выдают на кафедре или она есть в методичке. В генератор можно загрузить шаблон своей кафедры или взять шаблон кафедры, который уже загрузили другие участники.
Подробный разбор: как написать учебную историю болезни с нейросетью. Другие инструменты: нейросеть для медиков.