Учебная история болезни по терапии: схема, пример и генератор

Схема учебной истории болезни по терапии

Разделы в том порядке, в каком их ждут на большинстве кафедр. Эту же схему использует генератор; если у вашей кафедры своя, загрузите её шаблоном.

1. 1
   Паспортная часть

   Возраст (не дата рождения), пол, профессия/род занятий без названия организации, дата и время поступления, отделение, кем направлен/доставлен, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении. ФИО, адрес, номера документов не писать: «Пациент Н.».

2. 2
   Жалобы

   Основные жалобы с детализацией (локализация, характер, интенсивность, иррадиация, продолжительность, чем провоцируются и купируются) и общие жалобы; жалобы при поступлении и на момент курации.

3. 3
   История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

   Когда и как началось, первые симптомы, динамика, обращения за помощью, проведённое обследование и лечение до поступления и его эффект, причина и обстоятельства госпитализации.

4. 4
   История жизни (Anamnesis vitae)
5. Краткие биографические сведения, условия жизни и питания

   Где родился и рос, образование, жилищно-бытовые условия, характер питания, физическая активность.

6. Профессиональный анамнез

   Профессия, стаж, условия труда, профессиональные вредности (без названия организации).

7. Перенесённые заболевания, операции, травмы

   Детские инфекции, хронические заболевания, операции, травмы, туберкулёз, гепатиты, ИППП, гемотрансфузии (с реакциями).

8. Вредные привычки

   Курение (стаж, пачко-лет), алкоголь (частота, количество), наркотики.

9. Лекарственный анамнез

   Препараты, которые пациент принимает постоянно (название, доза, кратность).

10. Аллергологический анамнез

    Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов; тип реакции.

11. Эпидемиологический анамнез

    Контакты с инфекционными больными, выезды за пределы региона/страны за последние 6 мес., парентеральные вмешательства, укусы, пищевой анамнез, контакт с животными.

12. Наследственный анамнез

    Заболевания родственников первой линии (ССЗ, СД, онкология, туберкулёз, психические).

13. Акушерско-гинекологический анамнез

    Для женщин: менархе, характер менструального цикла, менопауза, беременности/роды/аборты.

14. Страховой анамнез

    Листок нетрудоспособности (длительность), группа инвалидности.

15. 5
    Объективное исследование (Status praesens objectivus)
16. Общий осмотр

    Общее состояние, сознание, положение, телосложение, конституция, рост, масса тела, ИМТ, температура тела; кожные покровы и видимые слизистые, подкожно-жировая клетчатка, отёки, лимфатические узлы, мышцы, кости, суставы.

17. Система органов дыхания

    Осмотр грудной клетки, ЧДД, пальпация (резистентность, голосовое дрожание), сравнительная и топографическая перкуссия, аускультация (основное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры), бронхофония, SpO2.

18. Сердечно-сосудистая система

    Осмотр области сердца и сосудов шеи, верхушечный толчок, границы относительной тупости сердца, аускультация (тоны, шумы), пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение), АД на обеих руках, пульсация периферических артерий.

19. Система органов пищеварения

    Полость рта, язык, живот (осмотр, поверхностная и глубокая пальпация по Образцову–Стражеско, перкуссия, аускультация), размеры печени по Курлову, желчный пузырь (симптомы), селезёнка, стул.

20. Мочевыделительная система

    Осмотр поясничной области, пальпация почек, симптом поколачивания, мочеиспускание, диурез.

21. Эндокринная система

    Щитовидная железа (пальпация, глазные симптомы), распределение подкожной клетчатки, вторичные половые признаки.

22. Нервная система и органы чувств

    Сознание, ориентировка, сон, память, менингеальные знаки, очаговая симптоматика, рефлексы, зрение, слух.

23. 6
    Предварительный диагноз и его обоснование

    Выделить синдромы по жалобам, анамнезу и объективным данным, обосновать каждый; сформулировать предварительный диагноз.

24. 7
    План обследования

    Лабораторные и инструментальные исследования и консультации с целью каждого: по клиническим рекомендациям Минздрава (обязательные и по показаниям).

25. 8
    Результаты лабораторных и инструментальных исследований

    Все имеющиеся результаты с датами (таблицей, где уместно) и интерпретацией: что в норме, что отклонено и что это означает. Не выполненные/отсутствующие исследования перечислить как «нет данных».

26. 9
    Дифференциальный диагноз

    Не менее 2–3 заболеваний со сходной картиной: по каждому: общие признаки и отличия, на основании которых оно исключается (по данным этого пациента).

27. 10
    Клинический диагноз и его обоснование

    Формулировка по классификации из клинических рекомендаций и МКБ-10 (код): основное заболевание, осложнения основного, сопутствующие заболевания; обоснование каждого компонента.

28. 11
    Этиология и патогенез

    Этиология и патогенез заболевания в общем виде и применительно к данному пациенту (факторы риска, механизмы развития синдромов).

29. 12
    Лечение и его обоснование

    Режим, диета (стол), немедикаментозное лечение, медикаментозная терапия: препарат (МНН), доза, путь, кратность, длительность и обоснование со ссылкой на КР; В конце: рецепты на латыни (Rp.: … D. S. …) на 2–3 основных препарата.

30. 13
    Дневники курации

    назначения).

31. 14
    Этапный (выписной) эпикриз

    Кратко: пациент, возраст, дата поступления, с чем поступил, основные результаты обследования, клинический диагноз, проведённое лечение и его эффект, состояние на момент окончания курации, рекомендации.

32. 15
    Прогноз и рекомендации

    Прогноз для жизни, для выздоровления, для трудоспособности (с обоснованием); рекомендации при выписке и диспансерное наблюдение по КР.

33. 16
    Список литературы

    оформление по ГОСТ Р 7.0.100-2018.

Чем история болезни по терапии отличается от других предметов

Терапевтическая история болезни (факультетская, госпитальная терапия, внутренние болезни) проверяет прежде всего клиническое мышление: от жалоб и физикальных данных к синдромам, от синдромов к нозологии, от нозологии к лечению по клиническим рекомендациям. На хирургии главное status localis и операция, на инфекционных болезнях эпиданамнез, а на терапии логика диагноза и то, как вы учитываете сопутствующие заболевания.

На факультетской терапии обычно курируют пациента с одним ведущим заболеванием в типичном течении, и здесь важнее всего полная классификация и грамотная формулировка. На госпитальной терапии акцент смещается на коморбидность, дифференциальный диагноз и выбор лечения, когда у пациента несколько болезней и препараты влияют друг на друга.

Какие разделы кафедра читает строже

• Обоснование диагноза. Каждое утверждение подкреплено фактом: жалобой, находкой при осмотре, цифрой анализа. Фраза «на основании жалоб, анамнеза и объективного осмотра» без перечня фактов не засчитывается.
• Формулировка клинического диагноза. Структура: основное заболевание, осложнения основного, сопутствующие заболевания. Для основного указывают все рубрики принятой классификации: стадию и степень АГ и риск ССО, функциональный класс стенокардии, стадию ХСН по Стражеско-Василенко и функциональный класс по NYHA.
• Дифференциальный диагноз. С 2-3 заболеваниями, на которые действительно похож случай вашего пациента, и по конкретным признакам, а не общими фразами из учебника.
• Лечение. Препараты с дозами, кратностью и обоснованием по действующим клиническим рекомендациям Минздрава, немедикаментозные меры и цели терапии: целевое АД, ЧСС, уровень ХС ЛНП.

Что добавить сверх общей схемы

Выгодно выделяются работы, где посчитаны клинические шкалы (CHA2DS2-VASc и HAS-BLED при фибрилляции предсердий, CURB-65 при пневмонии, СКФ по CKD-EPI при оценке почек), ЭКГ разобрана по порядку, дневники курации показывают динамику, а не повторяют один текст, а эпикриз заканчивается рекомендациями после выписки. Шкалы удобно считать в разделе клинических шкал, а спорные места лечения сверять по клиническим рекомендациям. Общий порядок работы над историей болезни разобран в статье про историю болезни с нейросетью.

Пример истории болезни по терапии: гипертоническая болезнь

Модельный пример, пациент придуман. Показаны три раздела, на которых чаще всего теряют баллы.

Обоснование предварительного диагноза

Пациент Н., 58 лет, жалуется на давящую головную боль в затылочной области и шум в ушах при подъёме АД до 170/100 мм рт. ст. Повышение АД отмечает 6 лет, антигипертензивные препараты принимает нерегулярно. Факторы риска: мужской пол, возраст старше 55 лет, курение (20 пачко-лет), ожирение (ИМТ 31,2 кг/м², окружность талии 108 см), ранний инсульт у отца (в 54 года).

Объективно: АД 162/98 мм рт. ст. на обеих руках, ЧСС 78 в минуту, пульс ритмичный. Верхушечный толчок усиленный, резистентный, в V межреберье по левой среднеключичной линии; левая граница относительной тупости сердца смещена до левой среднеключичной линии. Акцент II тона над аортой.

Выделены синдромы: артериальной гипертензии (АД 162/98 мм рт. ст., что соответствует 2 степени) и гипертрофии левого желудочка (усиленный резистентный верхушечный толчок, смещение левой границы сердца, на ЭКГ индекс Соколова-Лайона 38 мм). Поражение органа-мишени без ассоциированных клинических состояний соответствует II стадии, а сочетание II стадии и 2 степени АГ даёт высокий риск ССО. Симптоматическую гипертензию ещё предстоит исключить, поэтому диагноз предварительный.

Формулировка клинического диагноза

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 2. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Ожирение I степени. Риск ССО 3 (высокий). Целевое АД <130/80 мм рт. ст.

Код МКБ-10: I11.9 (гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности).

Если поражения сердца и почек нет, гипертоническую болезнь кодируют I10, а при наличии ХСН используют I11.0. Код должен совпадать с тем, что написано в формулировке.

План обследования

• Общий анализ крови, общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови: креатинин с расчётом СКФ по CKD-EPI, калий, натрий, глюкоза натощак, липидный профиль (общий холестерин, ХС ЛНП, ХС ЛВП, триглицериды), мочевая кислота.
• Отношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи.
• ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиография с расчётом индекса массы миокарда левого желудочка.
• Суточное мониторирование АД, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, осмотр глазного дна.

Дальше в разделе лечения логично обосновать стартовую двойную фиксированную комбинацию (блокатор РААС с дигидропиридиновым антагонистом кальция или с тиазидным либо тиазидоподобным диуретиком), немедикаментозные меры и решение о гиполипидемической терапии по категории сердечно-сосудистого риска.

Частые ошибки в истории болезни по терапии

• Диагноз без рубрик классификации: «ГБ», «ИБС», «ХСН» без стадии, степени, функционального класса.
• Обоснование диагноза сведено к общей фразе вместо перечня конкретных жалоб, находок и цифр.
• Осложнения записаны в сопутствующие заболевания, а сопутствующие смешаны с основным.
• Дифференциальный диагноз проведён с заболеваниями, на которые случай не похож, или переписан из учебника без привязки к пациенту.
• Лечение без доз, кратности и обоснования, препараты из устаревших схем, которых нет в действующих клинических рекомендациях.
• Цифры не совпадают между разделами: в статусе одно АД, в дневнике другое, в эпикризе третье.
• Анализы приведены без интерпретации: цифра есть, вывода о том, какой синдром она подтверждает, нет.
• Дневники курации скопированы друг из друга без динамики жалоб, АД, ЧСС и ответа на лечение.
• В паспортной части реальные ФИО, дата рождения или адрес пациента вместо обезличенных данных.

Собрать свою историю болезни по терапии

Частые вопросы

Истории болезни по другим предметам

Как устроен генератор и как проверять его работу: история болезни с нейросетью. Все инструменты: нейросеть для медиков.