Учебная история болезни по стоматологии: схема, пример и генератор

Схема учебной истории болезни по стоматологии

Разделы в том порядке, в каком их ждут на большинстве кафедр. Эту же схему использует генератор; если у вашей кафедры своя, загрузите её шаблоном.

1. 1
   Паспортная часть

   Возраст (не дата рождения), пол, профессия/род занятий без названия организации, дата и время поступления, отделение, кем направлен/доставлен, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении. ФИО, адрес, номера документов не писать: «Пациент Н.».

2. 2
   Жалобы

   Основные жалобы с детализацией (локализация, характер, интенсивность, иррадиация, продолжительность, чем провоцируются и купируются) и общие жалобы; жалобы при поступлении и на момент курации.

3. 3
   История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

   Когда и как началось, первые симптомы, динамика, обращения за помощью, проведённое обследование и лечение до поступления и его эффект, причина и обстоятельства госпитализации.

4. 4
   История жизни (Anamnesis vitae)
5. Краткие биографические сведения, условия жизни и питания

   Где родился и рос, образование, жилищно-бытовые условия, характер питания, физическая активность.

6. Перенесённые заболевания, операции, травмы

   Детские инфекции, хронические заболевания, операции, травмы, туберкулёз, гепатиты, ИППП, гемотрансфузии (с реакциями).

7. Вредные привычки

   Курение (стаж, пачко-лет), алкоголь (частота, количество), наркотики.

8. Лекарственный анамнез

   Препараты, которые пациент принимает постоянно (название, доза, кратность).

9. Аллергологический анамнез

   Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов; тип реакции.

10. Эпидемиологический анамнез

    Контакты с инфекционными больными, выезды за пределы региона/страны за последние 6 мес., парентеральные вмешательства, укусы, пищевой анамнез, контакт с животными.

11. Наследственный анамнез

    Заболевания родственников первой линии (ССЗ, СД, онкология, туберкулёз, психические).

12. 5
    Стоматологический статус
13. Общий осмотр

    Кратко: общее состояние, сознание, температура тела, сопутствующие заболевания.

14. Внешний осмотр челюстно-лицевой области

    Конфигурация и симметрия лица, кожа и красная кайма губ, регионарные лимфатические узлы, височно-нижнечелюстной сустав (движения, щелчки, боль), открывание рта.

15. Осмотр преддверия и собственно полости рта

    Слизистая оболочка губ, щёк, дёсен, нёба, языка, дна полости рта; уздечки и глубина преддверия; выводные протоки слюнных желёз, характер слюны.

16. Зубная формула

    Двузначная система ВОЗ (FDI) с обозначениями: кариес, пломба, пульпит, периодонтит, корень, отсутствующий зуб, коронка, искусственный зуб, подвижность (степень).

17. Прикус и состояние зубных рядов

    Вид прикуса, дефекты зубных рядов (класс по Кеннеди: для ортопедической стоматологии), имеющиеся ортопедические конструкции и их состояние.

18. Гигиена полости рта и состояние пародонта

    Индексы гигиены (Федорова–Володкиной, Грина–Вермиллиона), КПУ, пародонтальные индексы (PMA, CPITN), пародонтальные карманы, рецессия, кровоточивость.

19. Локальный статус (причинный зуб или область)

    Осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация по переходной складке, термодиагностика, ЭОД, подвижность; для хирургии: область поражения, отёк, флюктуация.

20. 6
    Предварительный диагноз и его обоснование

    Выделить синдромы по жалобам, анамнезу и объективным данным, обосновать каждый; сформулировать предварительный диагноз.

21. 7
    План обследования

    Дополнительные методы с целью каждого: рентгенография (прицельная, ортопантомография, КЛКТ), ЭОД, термодиагностика, лабораторные исследования по показаниям.

22. 8
    Результаты лабораторных и инструментальных исследований

    Все имеющиеся результаты с датами (таблицей, где уместно) и интерпретацией: что в норме, что отклонено и что это означает. Не выполненные/отсутствующие исследования перечислить как «нет данных».

23. 9
    Дифференциальный диагноз

    Не менее 2–3 заболеваний со сходной картиной: по каждому: общие признаки и отличия, на основании которых оно исключается (по данным этого пациента).

24. 10
    Клинический диагноз и его обоснование

    Формулировка по МКБ-10 (класс K00–K14) с кодом, при необходимости по клинической классификации кафедры; основной диагноз и сопутствующие стоматологические заболевания; обоснование.

25. 11
    Этиология и патогенез

    Этиология и патогенез заболевания в общем виде и применительно к данному пациенту (факторы риска, механизмы развития синдромов).

26. 12
    План санации и лечения

    Последовательность этапов: терапевтический, хирургический, пародонтологический, ортопедический; анестезия, материалы и методики с обоснованием, рекомендации по гигиене.

27. 13
    Лечение и его обоснование

    Выполненное лечение по этапам: обезболивание, препарирование/вмешательство, материалы, медикаментозные назначения (МНН, доза, кратность) со ссылкой на клинические рекомендации; рецепты на латыни на 1–2 препарата, если назначались.

28. 14
    Дневник посещений

    Дата, жалобы, объективные данные, выполненные манипуляции, анестезия, материалы, назначения.

29. 15
    Этапный (выписной) эпикриз

    Кратко: пациент, возраст, дата поступления, с чем поступил, основные результаты обследования, клинический диагноз, проведённое лечение и его эффект, состояние на момент окончания курации, рекомендации.

30. 16
    Прогноз и рекомендации

    Прогноз для зуба и зубочелюстной системы, рекомендации по гигиене, сроки контрольного осмотра и диспансерного наблюдения.

31. 17
    Список литературы

    оформление по ГОСТ Р 7.0.100-2018.

Чем история болезни по стоматологии отличается от других предметов

Общая часть здесь короче, чем в терапии: жалобы, анамнез и соматический статус пишут кратко, но без пропусков. Основной объём занимают внешний осмотр, осмотр полости рта, зубная формула, индексы, дополнительные методы и рентгенограммы. От кафедры зависит акцент: на терапевтической стоматологии это кариес, пульпит, периодонтит и заболевания пародонта, на хирургической status localis, анестезия и протокол вмешательства, на ортопедической прикус, дефекты зубных рядов и выбор конструкции.

Что кафедра проверяет строже

• Анамнез перед вмешательством. Переносимость местных анестетиков, аллергия, приём антикоагулянтов и антиагрегантов, сахарный диабет, болезни сердца и сосудов. От этого зависит, какую анестезию выбрать и что сделать до лечения или удаления зуба.
• Внешний осмотр и осмотр полости рта. Конфигурация лица, кожа, регионарные лимфатические узлы, открывание рта, красная кайма губ, преддверие (глубина, уздечки), слизистая оболочка, десна, язык, прикус.
• Зубная формула. Международная двузначная система ВОЗ (FDI): первая цифра обозначает квадрант (1-4 для постоянных зубов, 5-8 для временных), вторая номер зуба от средней линии. Например, 36 это первый моляр нижней челюсти слева. Буквенные обозначения (С кариес, Р пульпит, Pt периодонтит, П пломба, R корень, О отсутствует, К коронка) сверяйте с методичкой кафедры.
• Индексы. КПУ (сумма кариозных, пломбированных и удалённых постоянных зубов), индексы гигиены Федорова-Володкиной и Грина-Вермиллиона (OHI-S), пародонтальные PMA и CPITN. Цифру всегда дополняйте выводом: какой уровень гигиены или какая степень воспаления десны.
• Дополнительные методы. Зондирование, перкуссия, термопроба, ЭОД с результатом в мкА, прицельная рентгенограмма или ортопантомограмма с описанием: периодонтальная щель, очаги деструкции, пломбирование каналов.
• Диагноз. Зуб по формуле, клиническая форма по классификации, принятой на кафедре, и код МКБ-10. На терапевтической стоматологии в РФ часто используют МКБ-С (Международную классификацию стоматологических болезней на основе МКБ-10), где рубрики детализированы дополнительными знаками. Нужна ли она, уточните на кафедре.

Что добавить по разделам стоматологии

Терапевтическая: индексы гигиены и пародонтальные индексы, дифференциальный диагноз по данным термопробы, ЭОД и рентгенограммы, план санации полости рта и обучение гигиене. Хирургическая: вид анестезии, препарат и объём, ход операции (удаление зуба, вскрытие абсцесса), рекомендации после вмешательства. Ортопедическая: вид прикуса, класс дефекта зубного ряда по Кеннеди, подвижность зубов, обоснование выбора конструкции. Общий порядок работы разобран в статье про историю болезни с нейросетью.

Пример истории болезни по стоматологии: хронический апикальный периодонтит

Фрагменты модельной истории по терапевтической стоматологии. Пациент придуман, данные учебные.

Местный статус (фрагмент)

Пациент Н., 34 года, жалуется на изменение цвета зуба 36 и застревание пищи в нём. Около года назад в этом зубе были сильные самопроизвольные ночные боли, через несколько дней они прошли, к врачу не обращался. Лицо симметрично, поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Открывание рта свободное. КПУ = 9 (К 2, П 6, У 1).

Зуб 36: на жевательной и медиальной поверхностях глубокая кариозная полость с размягчённым пигментированным дентином, сообщается с полостью зуба. Зондирование, в том числе устьев каналов, безболезненно. Реакции на холод нет. Вертикальная перкуссия слабо болезненна. Слизистая оболочка в проекции корней не изменена, свищевого хода нет. ЭОД 36: более 100 мкА. Прицельная рентгенограмма: у верхушки медиального корня 36 очаг разрежения костной ткани округлой формы с чёткими контурами, около 3 мм, каналы не пломбированы.

Обоснование диагноза

Нет реакции на холод, зондирование безболезненно, ЭОД более 100 мкА: пульпа некротизирована. Очаг разрежения у верхушки корня говорит о поражении периапикальных тканей, а отсутствие выраженной боли и изменений слизистой о хроническом течении. Очаг округлый, с чёткими контурами, что соответствует гранулематозной форме по классификации И. Г. Лукомского. Дифференцируют с хроническим гранулирующим периодонтитом (нечёткие контуры очага, часто свищ) и с радикулярной кистой (окончательно различают гистологически).

Диагноз: Хронический апикальный периодонтит зуба 36 (хронический гранулематозный периодонтит по И. Г. Лукомскому).

Код МКБ-10: K04.5 (хронический апикальный периодонтит).

Сопутствующие: кариес дентина зуба 46 (K02.1), хронический катаральный гингивит (K05.1).

Если бы в проекции корня был свищевой ход, диагноз и код были бы другими: периапикальный абсцесс со свищом кодируется K04.6. Код должен совпадать с формулировкой.

План лечения

• Эндодонтическое лечение 36 в несколько посещений: изоляция коффердамом, доступ к каналам, определение рабочей длины апекслокатором с рентгенологическим контролем, механическая обработка и ирригация раствором гипохлорита натрия, временное пломбирование каналов препаратом гидроксида кальция.
• Постоянное пломбирование каналов гуттаперчей с силером, контрольная рентгенограмма.
• Восстановление коронки: с учётом объёма разрушения консультация ортопеда (вкладка или коронка).
• Санация: лечение кариеса 46, профессиональная гигиена, обучение гигиене полости рта.
• Рентгенологический контроль в отдалённые сроки, чтобы оценить восстановление костной ткани.

Частые ошибки в истории болезни по стоматологии

• Зубы названы словами или в другой системе, когда кафедра требует формулу ВОЗ; номер зуба расходится между формулой, статусом и диагнозом.
• Индексы посчитаны без вывода или не по тем зубам: например, индекс Федорова-Володкиной не по шести нижним фронтальным зубам.
• Нет термопробы, перкуссии и ЭОД, хотя именно они помогают отличить пульпит от периодонтита.
• Рентгенограмма упомянута, но не описана: не указано состояние периодонтальной щели, размер и контуры очага.
• Диагноз без номера зуба и клинической формы, клиническая классификация смешана с МКБ-10, код не совпадает с формулировкой.
• В хирургической истории нет вида анестезии, препарата и хода операции, нет рекомендаций после удаления зуба.
• В ортопедической истории не определены прикус и класс дефекта по Кеннеди, конструкция выбрана без обоснования.
• Не собран аллергологический и лекарственный анамнез: переносимость анестетиков, приём антикоагулянтов.
• В паспортной части реальные ФИО, дата рождения или адрес пациента вместо обезличенных данных.

Собрать свою историю болезни по стоматологии

Частые вопросы

Истории болезни по другим предметам

Как устроен генератор и как проверять его работу: история болезни с нейросетью. Все инструменты: нейросеть для медиков.