Схема учебной истории болезни по пропедевтике внутренних болезней
Разделы в том порядке, в каком их ждут на большинстве кафедр. Эту же схему использует генератор; если у вашей кафедры своя, загрузите её шаблоном.
- 1Паспортная часть
Возраст (не дата рождения), пол, профессия/род занятий без названия организации, дата и время поступления, отделение, кем направлен/доставлен, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении. ФИО, адрес, номера документов не писать: «Пациент Н.».
- 2Жалобы
Основные жалобы с детализацией (локализация, характер, интенсивность, иррадиация, продолжительность, чем провоцируются и купируются) и общие жалобы; жалобы при поступлении и на момент курации.
- 3История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Когда и как началось, первые симптомы, динамика, обращения за помощью, проведённое обследование и лечение до поступления и его эффект, причина и обстоятельства госпитализации.
- 4История жизни (Anamnesis vitae)
- Краткие биографические сведения, условия жизни и питания
Где родился и рос, образование, жилищно-бытовые условия, характер питания, физическая активность.
- Профессиональный анамнез
Профессия, стаж, условия труда, профессиональные вредности (без названия организации).
- Перенесённые заболевания, операции, травмы
Детские инфекции, хронические заболевания, операции, травмы, туберкулёз, гепатиты, ИППП, гемотрансфузии (с реакциями).
- Вредные привычки
Курение (стаж, пачко-лет), алкоголь (частота, количество), наркотики.
- Лекарственный анамнез
Препараты, которые пациент принимает постоянно (название, доза, кратность).
- Аллергологический анамнез
Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов; тип реакции.
- Эпидемиологический анамнез
Контакты с инфекционными больными, выезды за пределы региона/страны за последние 6 мес., парентеральные вмешательства, укусы, пищевой анамнез, контакт с животными.
- Наследственный анамнез
Заболевания родственников первой линии (ССЗ, СД, онкология, туберкулёз, психические).
- Акушерско-гинекологический анамнез
Для женщин: менархе, характер менструального цикла, менопауза, беременности/роды/аборты.
- Страховой анамнез
Листок нетрудоспособности (длительность), группа инвалидности.
- 5Объективное исследование (Status praesens objectivus)
- Общий осмотр
Общее состояние, сознание, положение, телосложение, конституция, рост, масса тела, ИМТ, температура тела; кожные покровы и видимые слизистые, подкожно-жировая клетчатка, отёки, лимфатические узлы, мышцы, кости, суставы.
- Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки, ЧДД, пальпация (резистентность, голосовое дрожание), сравнительная и топографическая перкуссия, аускультация (основное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры), бронхофония, SpO2.
- Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца и сосудов шеи, верхушечный толчок, границы относительной тупости сердца, аускультация (тоны, шумы), пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение), АД на обеих руках, пульсация периферических артерий.
- Система органов пищеварения
Полость рта, язык, живот (осмотр, поверхностная и глубокая пальпация по Образцову–Стражеско, перкуссия, аускультация), размеры печени по Курлову, желчный пузырь (симптомы), селезёнка, стул.
- Мочевыделительная система
Осмотр поясничной области, пальпация почек, симптом поколачивания, мочеиспускание, диурез.
- Эндокринная система
Щитовидная железа (пальпация, глазные симптомы), распределение подкожной клетчатки, вторичные половые признаки.
- Нервная система и органы чувств
Сознание, ориентировка, сон, память, менингеальные знаки, очаговая симптоматика, рефлексы, зрение, слух.
- 6Предварительный диагноз и его обоснование
Выделить синдромы по жалобам, анамнезу и объективным данным, обосновать каждый; сформулировать предварительный диагноз.
- 7План обследования
Лабораторные и инструментальные исследования и консультации с целью каждого: по клиническим рекомендациям Минздрава (обязательные и по показаниям).
- 8Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Все имеющиеся результаты с датами (таблицей, где уместно) и интерпретацией: что в норме, что отклонено и что это означает. Не выполненные/отсутствующие исследования перечислить как «нет данных».
- 9Дифференциальный диагноз
Не менее 2–3 заболеваний со сходной картиной: по каждому: общие признаки и отличия, на основании которых оно исключается (по данным этого пациента).
- 10Клинический диагноз и его обоснование
Формулировка по классификации из клинических рекомендаций и МКБ-10 (код): основное заболевание, осложнения основного, сопутствующие заболевания; обоснование каждого компонента.
- 11Этиология и патогенез
Этиология и патогенез заболевания в общем виде и применительно к данному пациенту (факторы риска, механизмы развития синдромов).
- 12Лечение и его обоснование
Режим, диета (стол), немедикаментозное лечение, медикаментозная терапия: препарат (МНН), доза, путь, кратность, длительность и обоснование со ссылкой на КР; В конце: рецепты на латыни (Rp.: … D. S. …) на 2–3 основных препарата.
- 13Дневники курации
назначения).
- 14Этапный (выписной) эпикриз
Кратко: пациент, возраст, дата поступления, с чем поступил, основные результаты обследования, клинический диагноз, проведённое лечение и его эффект, состояние на момент окончания курации, рекомендации.
- 15Прогноз и рекомендации
Прогноз для жизни, для выздоровления, для трудоспособности (с обоснованием); рекомендации при выписке и диспансерное наблюдение по КР.
- 16Список литературы
оформление по ГОСТ Р 7.0.100-2018.
Чем история болезни по пропедевтике отличается от терапевтической
Пропедевтика внутренних болезней учит методам обследования, поэтому главный раздел здесь объективное исследование (status praesens) по системам. Итог работы: синдромальный диагноз, то есть перечень выявленных синдромов, а не нозологический диагноз с лечением. Многие кафедры просят в конце предположить нозологию, но оценивают прежде всего путь от находок к синдромам.
Схема обследования, которую проверяют
- Расспрос: основные жалобы и жалобы по системам, анамнез заболевания, анамнез жизни (перенесённые болезни, вредные привычки с расчётом пачко-лет, профессиональные вредности, аллергологический и наследственный анамнез).
- Общий осмотр: сознание, положение, телосложение, рост, масса, ИМТ, кожа и слизистые, отёки, лимфатические узлы, мышцы, кости, суставы.
- Органы дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, эндокринная и нервная системы: по каждой осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация в классическом порядке.
- Лабораторные и инструментальные данные с интерпретацией.
- Синдромы с перечнем признаков каждого и синдромальный диагноз.
На чём снижают оценку
Проверяющий ждёт цифр и сравнения сторон: нижние границы лёгких по всем линиям с обеих сторон, подвижность нижнего края лёгких, границы относительной тупости сердца, размеры печени по Курлову, характеристики пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность, дефицит) и верхушечного толчка (локализация, площадь, высота, сила, резистентность). Норму тоже описывают: «без патологии» вместо описания не принимается.
Как по физикальным данным различить лёгочные синдромы
| Синдром | Голосовое дрожание | Перкуторный звук | Дыхание | Бронхофония |
|---|---|---|---|---|
| Уплотнение лёгочной ткани | усилено | притупление или тупой | бронхиальное | усилена |
| Жидкость в плевральной полости | ослаблено или не проводится | тупой | ослаблено или не выслушивается | ослаблена |
| Воздух в плевральной полости | ослаблено или не проводится | тимпанический | ослаблено или не выслушивается | ослаблена |
| Повышенная воздушность лёгких | ослаблено | коробочный | ослабленное везикулярное | ослаблена |
| Полость в лёгком, сообщающаяся с бронхом | усилено | тимпанический | амфорическое | усилена |
Для синдрома полости таблица описывает крупную поверхностно расположенную полость; мелкая и глубокая физикально может не выявляться.
Пример истории болезни по пропедевтике: органы дыхания и синдромальный диагноз
Модельный пример, пациент придуман. Пациент Н., 58 лет, жалуется на кашель с ржавой мокротой, боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе и кашле, одышку при ходьбе, повышение температуры до 39,2 °C с ознобом в течение 3 дней.
Исследование органов дыхания
Осмотр. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, правая половина отстаёт в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ЧДД 24 в минуту.
Пальпация. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание усилено справа ниже угла лопатки, в остальных симметричных участках одинаковое.
Сравнительная перкуссия. Справа ниже угла лопатки по лопаточной и задней подмышечной линиям притупление перкуторного звука, над остальными отделами ясный лёгочный звук. Топографическая перкуссия: подвижность нижнего края правого лёгкого по средней подмышечной линии снижена до 3 см, левого 6 см.
Аускультация. В зоне притупления бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация, бронхофония усилена. Над остальными отделами везикулярное дыхание, шума трения плевры нет. SpO2 93%.
Выделение синдромов
- Синдром уплотнения лёгочной ткани в нижней доле правого лёгкого: отставание правой половины грудной клетки в дыхании, усиление голосового дрожания и бронхофонии, притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, звучные влажные хрипы.
- Синдром дыхательной недостаточности: одышка, ЧДД 24 в минуту, SpO2 93%.
- Лихорадочно-интоксикационный синдром: температура до 39,2 °C с ознобами, слабость, ЧСС 104 в минуту.
- Болевой синдром плеврального характера: боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле.
Синдромальный диагноз
Синдром долевого уплотнения лёгочной ткани в нижней доле правого лёгкого. Синдром дыхательной недостаточности. Лихорадочно-интоксикационный синдром. Болевой синдром плеврального характера.
Если кафедра просит предположить нозологию, пишут: «Выявленные синдромы наиболее характерны для внебольничной пневмонии нижней доли правого лёгкого». Для подтверждения в плане указывают рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, общий анализ крови и анализ мокроты. Код МКБ-10 на пропедевтике требуют не везде; пневмония при неуточнённом возбудителе относится к рубрике J18. Тяжесть пневмонии и показания к госпитализации в терапевтической истории оценивают по шкалам, например CURB-65: их можно посчитать в разделе клинических шкал.
Частые ошибки в истории болезни по пропедевтике
- Вместо синдромального диагноза сразу нозология с лечением, а синдромы не выделены.
- Синдром назван, но его признаки не перечислены, или признаки одного синдрома разбросаны по разным.
- «Без патологии» вместо описания: нет границ лёгких и сердца, размеров печени по Курлову в сантиметрах.
- Нарушен порядок обследования: системы описаны вперемешку, аускультация стоит раньше перкуссии.
- При сравнительной перкуссии и пальпации не сравниваются симметричные участки.
- Пульс описан только частотой, без ритма, наполнения, напряжения и симметричности.
- Анамнез жизни формальный: нет профессиональных вредностей, пачко-лет, аллергологического анамнеза.
- Данные противоречат друг другу: в жалобах одышка, а в статусе ЧДД 16 и везикулярное дыхание по всем полям без объяснения.
- В паспортной части реальные данные пациента вместо обезличенных.
Собрать свою историю болезни по пропедевтике внутренних болезней
Пациент моделируется по заболеванию, либо загрузите свои записи курации (текст, фото рукописи, аудио). Сверка с клиническими рекомендациями, код МКБ-10, выгрузка в Word и PDF. 2 истории в месяц бесплатно.
Частые вопросы
Какая схема истории болезни по пропедевтике внутренних болезней?
Паспортная часть (обезличенно), жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, общий осмотр, исследование органов по системам (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), данные лабораторных и инструментальных исследований, выделение синдромов и синдромальный диагноз. Детали и порядок разделов у кафедр различаются, поэтому сверяйтесь со своей методичкой.
Что такое синдромальный диагноз и чем он отличается от клинического?
Синдромальный диагноз перечисляет синдромы, выявленные при обследовании, например синдром уплотнения лёгочной ткани и синдром дыхательной недостаточности. Клинический диагноз называет конкретное заболевание с классификацией, осложнениями и кодом МКБ-10. На пропедевтике учатся первому, второе ставят на факультетской и госпитальной терапии.
Где найти пример истории болезни по пропедевтике для студентов?
На этой странице разобран пример исследования органов дыхания с выделением синдромов и синдромальным диагнозом. Его удобно использовать как образец структуры, но описывать нужно своего пациента: преподаватель проверяет, что находки в статусе совпадают с тем, что он видит у больного.
Нужно ли лечение в истории болезни по пропедевтике?
Чаще всего нет или только кратко: пропедевтика оценивает обследование и синдромы. Некоторые кафедры просят предположить нозологию и план дообследования. Точные требования смотрите в методичке кафедры.
Как описать синдром в истории болезни по пропедевтике?
Назовите синдром, укажите локализацию, если она есть, и перечислите все признаки, которые его подтверждают: из жалоб, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и анализов. Каждый признак должен быть описан в соответствующем разделе статуса, иначе синдром выглядит придуманным.
Можно ли написать историю болезни по пропедевтике нейросетью?
Можно использовать нейросеть, чтобы разобраться и собрать черновик, а защищать работу вы будете сами. Генератор работает по терапевтической схеме или по загруженному шаблону вашей кафедры, собирает текст из записей курации (текст, файл, фото рукописи, аудио) и помечает недостающие данные «не указано», а не выдумывает находки. Реальные ФИО, дату рождения, адрес и полис пациента в запрос не вставляйте: это врачебная тайна (ст. 13 323-ФЗ) и персональные данные (152-ФЗ), паспортную часть пишут обезличенно. Бесплатно доступны 2 истории в месяц на любом аккаунте, на тарифе «Максимум» ещё 5.
Истории болезни по другим предметам
Как устроен генератор и как проверять его работу: история болезни с нейросетью. Все инструменты: нейросеть для медиков.