Учебная история болезни по неврологии: схема, пример и генератор

Схема учебной истории болезни по неврологии

Разделы в том порядке, в каком их ждут на большинстве кафедр. Эту же схему использует генератор; если у вашей кафедры своя, загрузите её шаблоном.

1. 1
   Паспортная часть

   Возраст (не дата рождения), пол, профессия/род занятий без названия организации, дата и время поступления, отделение, кем направлен/доставлен, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении. ФИО, адрес, номера документов не писать: «Пациент Н.».

2. 2
   Жалобы

   Основные жалобы с детализацией (локализация, характер, интенсивность, иррадиация, продолжительность, чем провоцируются и купируются) и общие жалобы; жалобы при поступлении и на момент курации.

3. 3
   История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

   Когда и как началось, первые симптомы, динамика, обращения за помощью, проведённое обследование и лечение до поступления и его эффект, причина и обстоятельства госпитализации.

4. 4
   История жизни (Anamnesis vitae)
5. Краткие биографические сведения, условия жизни и питания

   Где родился и рос, образование, жилищно-бытовые условия, характер питания, физическая активность.

6. Профессиональный анамнез

   Профессия, стаж, условия труда, профессиональные вредности (без названия организации).

7. Перенесённые заболевания, операции, травмы

   Детские инфекции, хронические заболевания, операции, травмы, туберкулёз, гепатиты, ИППП, гемотрансфузии (с реакциями).

8. Вредные привычки

   Курение (стаж, пачко-лет), алкоголь (частота, количество), наркотики.

9. Лекарственный анамнез

   Препараты, которые пациент принимает постоянно (название, доза, кратность).

10. Аллергологический анамнез

    Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов; тип реакции.

11. Эпидемиологический анамнез

    Контакты с инфекционными больными, выезды за пределы региона/страны за последние 6 мес., парентеральные вмешательства, укусы, пищевой анамнез, контакт с животными.

12. Наследственный анамнез

    Заболевания родственников первой линии (ССЗ, СД, онкология, туберкулёз, психические).

13. Акушерско-гинекологический анамнез

    Для женщин: менархе, характер менструального цикла, менопауза, беременности/роды/аборты.

14. Страховой анамнез

    Листок нетрудоспособности (длительность), группа инвалидности.

15. 5
    Объективное исследование (Status praesens objectivus)
16. Общий осмотр

    Общее состояние, сознание, положение, телосложение, конституция, рост, масса тела, ИМТ, температура тела; кожные покровы и видимые слизистые, подкожно-жировая клетчатка, отёки, лимфатические узлы, мышцы, кости, суставы.

17. Система органов дыхания

    Осмотр грудной клетки, ЧДД, пальпация (резистентность, голосовое дрожание), сравнительная и топографическая перкуссия, аускультация (основное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры), бронхофония, SpO2.

18. Сердечно-сосудистая система

    Осмотр области сердца и сосудов шеи, верхушечный толчок, границы относительной тупости сердца, аускультация (тоны, шумы), пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение), АД на обеих руках, пульсация периферических артерий.

19. Система органов пищеварения

    Полость рта, язык, живот (осмотр, поверхностная и глубокая пальпация по Образцову–Стражеско, перкуссия, аускультация), размеры печени по Курлову, желчный пузырь (симптомы), селезёнка, стул.

20. Мочевыделительная система

    Осмотр поясничной области, пальпация почек, симптом поколачивания, мочеиспускание, диурез.

21. Эндокринная система

    Щитовидная железа (пальпация, глазные симптомы), распределение подкожной клетчатки, вторичные половые признаки.

22. 6
    Неврологический статус (Status neurologicus)
23. Сознание и высшие мозговые функции

    Уровень сознания (ШКГ), ориентировка, речь (афазия, дизартрия), праксис, гнозис, память.

24. Менингеальные симптомы

    Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского.

25. Черепные нервы (I–XII пары)

    По парам: обоняние, зрение и поля зрения, глазодвигательные (зрачки, реакции, движения глаз, нистагм), тройничный, лицевой, слух, бульбарная группа, добавочный, подъязычный.

26. Двигательная сфера

    Объём движений, мышечная сила (баллы по группам), тонус, трофика, гиперкинезы.

27. Рефлекторная сфера

    Сухожильные и периостальные рефлексы (симметричность), брюшные, патологические стопные и кистевые знаки, рефлексы орального автоматизма.

28. Чувствительность

    Поверхностная и глубокая чувствительность, тип и зона нарушений, симптомы натяжения.

29. Координация движений

    Пальценосовая и пяточно-коленная пробы, поза Ромберга, походка, адиадохокинез.

30. Вегетативная нервная система и тазовые функции

    Потоотделение, дермографизм, ортостатические реакции, функции тазовых органов.

31. 7
    Топический диагноз и его обоснование

    По выявленным неврологическим синдромам определить уровень и сторону поражения нервной системы.

32. 8
    Предварительный диагноз и его обоснование

    Выделить синдромы по жалобам, анамнезу и объективным данным, обосновать каждый; сформулировать предварительный диагноз.

33. 9
    План обследования

    Лабораторные и инструментальные исследования и консультации с целью каждого: по клиническим рекомендациям Минздрава (обязательные и по показаниям).

34. 10
    Результаты лабораторных и инструментальных исследований

    Все имеющиеся результаты с датами (таблицей, где уместно) и интерпретацией: что в норме, что отклонено и что это означает. Не выполненные/отсутствующие исследования перечислить как «нет данных».

35. 11
    Дифференциальный диагноз

    Не менее 2–3 заболеваний со сходной картиной: по каждому: общие признаки и отличия, на основании которых оно исключается (по данным этого пациента).

36. 12
    Клинический диагноз и его обоснование

    Клинический диагноз в неврологическом формате: нозологический, топический и синдромальный компоненты, степень тяжести, течение; код МКБ-10; сопутствующие заболевания; обоснование.

37. 13
    Этиология и патогенез

    Этиология и патогенез заболевания в общем виде и применительно к данному пациенту (факторы риска, механизмы развития синдромов).

38. 14
    Лечение и его обоснование

    Режим, диета (стол), немедикаментозное лечение, медикаментозная терапия: препарат (МНН), доза, путь, кратность, длительность и обоснование со ссылкой на КР; В конце: рецепты на латыни (Rp.: … D. S. …) на 2–3 основных препарата.

39. 15
    Дневники курации

    назначения).

40. 16
    Этапный (выписной) эпикриз

    Кратко: пациент, возраст, дата поступления, с чем поступил, основные результаты обследования, клинический диагноз, проведённое лечение и его эффект, состояние на момент окончания курации, рекомендации.

41. 17
    Прогноз и рекомендации

    Прогноз для жизни, для выздоровления, для трудоспособности (с обоснованием); рекомендации при выписке и диспансерное наблюдение по КР. Реабилитационный потенциал.

42. 18
    Список литературы

    оформление по ГОСТ Р 7.0.100-2018.

Схема истории болезни по неврологии: что проверяют строже

Жалобы, анамнезы и соматический статус пишутся так же, как в терапии. Оценивают историю по двум частям: неврологическому статусу и логике диагноза. Диагноз в неврологии ставят в три шага: синдромы, затем топический диагноз (где очаг), затем нозологический (какой процесс его вызвал).

Как описывать неврологический статус

1. Сознание и высшие мозговые функции: уровень сознания (при нарушении с оценкой по шкале комы Глазго), ориентировка, речь, праксис, гнозис, память.
2. Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского.
3. Черепные нервы с I по XII пару по порядку и с указанием стороны: зрачки и их реакция на свет, движения глазных яблок, нистагм, чувствительность лица, мимическая мускулатура (центральный или периферический парез VII нерва), глотание, фонация, положение языка.
4. Двигательная сфера: объём движений, мышечная сила в баллах по группам мышц, тонус (спастичность, ригидность, гипотония), сухожильные и периостальные рефлексы со сравнением сторон, брюшные рефлексы, патологические стопные знаки (Бабинского, Россолимо и другие), клонусы.
5. Чувствительность: поверхностная и глубокая, тип нарушения (периферический, корешковый, сегментарный, проводниковый, корковый) и его границы.
6. Координация: пальценосовая и пяточно-коленная пробы, поза Ромберга, походка, диадохокинез.
7. Вегетативная нервная система и функции тазовых органов.

Топический диагноз

На этом разделе режут чаще всего. Нужно собрать синдромы и показать, почему очаг находится именно там. Центральный парез руки и ноги на стороне, противоположной очагу, вместе с центральным парезом VII и XII нервов на той же стороне указывает на полушарие. Альтернирующий синдром (черепной нерв поражён на стороне очага, гемипарез на противоположной) говорит о стволе. Вялый парез с выпадением рефлексов и чувствительности в зоне корешка или нерва указывает на периферический уровень. Афазия у правши помещает очаг в левое полушарие. Топика должна объяснять все найденные симптомы, а не часть.

Шкалы и период болезни

При инсульте ждут NIHSS при поступлении и в динамике, модифицированную шкалу Рэнкина, при оценке самообслуживания индекс Бартел; при нарушенном сознании шкалу комы Глазго. Подсчёт удобно сверить в разделе клинических шкал. Период ишемического инсульта указывают по действующим клиническим рекомендациям: острейший (первые 3 суток), острый (до 28 суток), ранний восстановительный (до 6 месяцев).

Пример истории болезни по неврологии: ишемический инсульт

Фрагменты модельной истории. Пациент придуман, данные учебные.

Неврологический статус (фрагмент)

Пациент Н., 67 лет, правша, 5-е сутки заболевания. Сознание ясное, 15 баллов по шкале комы Глазго. Менингеальных симптомов нет. Зрачки D = S, реакция на свет живая. Сглажена правая носогубная складка, лоб наморщивает симметрично. Язык при высовывании отклоняется вправо, атрофий и фасцикуляций нет. Моторная афазия, понимание обращённой речи сохранено. Сила в правой руке 3 балла, в правой ноге 4 балла, слева 5 баллов. Сухожильные рефлексы D > S, симптом Бабинского справа. Правосторонняя гемигипестезия. Пальценосовую пробу слева выполняет уверенно, справа оценить нельзя из-за пареза. NIHSS при поступлении 8 баллов, на 5-е сутки 6 баллов.

Топический диагноз

Синдромы: центральный гемипарез справа с преобладанием в руке, центральный парез VII и XII нервов справа, правосторонняя гемигипестезия, моторная афазия. Центральный гемипарез вместе с центральными парезами VII и XII нервов на той же стороне указывает на поражение левого полушария. Преобладание пареза в лице и руке над ногой и моторная афазия у правши указывают на лобно-теменные отделы левого полушария, то есть на бассейн левой средней мозговой артерии. Из-за афазии изолированный лакунарный очаг во внутренней капсуле маловероятен: очаг вовлекает кору.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии (I63.4), кардиоэмболический патогенетический подтип, острый период. Правосторонний гемипарез (рука 3 балла, нога 4 балла), правосторонняя гемигипестезия, моторная афазия. NIHSS 6 баллов.

Фоновые заболевания: Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий).

Подтип установлен по критериям TOAST: постоянная фибрилляция предсердий как источник эмболии, гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий нет, очаг корково-подкорковый по МРТ. Поэтому код I63.4 (инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий), а не I63.3 или I63.5.

План обследования (ключевое)

• КТ головного мозга при поступлении (кровоизлияние исключено) и КТ-ангиография; МРТ в режиме DWI для подтверждения очага.
• Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.
• ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография.
• Общий и биохимический анализ крови, глюкоза, липидный спектр, коагулограмма.
• Скрининговая оценка глотания до начала кормления через рот.

Реперфузионная терапия не проводилась: пациент поступил через 12 часов от начала симптомов, окклюзии крупной артерии по КТ-ангиографии нет. Для вторичной профилактики при фибрилляции предсердий назначают антикоагулянт; срок начала выбирают с учётом размера инфаркта и риска геморрагической трансформации, как описано в клинических рекомендациях «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» (раздел клинических рекомендаций).

Частые ошибки в истории болезни по неврологии

• Неврологический статус написан шаблоном или словами «без очаговой симптоматики», хотя у пациента есть парез.
• Черепные нервы описаны не по порядку, часть пар пропущена, не различён центральный и периферический парез VII нерва.
• Сила мышц без баллов, рефлексы без сравнения сторон.
• Не определён тип нарушения чувствительности и его границы.
• Топического диагноза нет или он подменён нозологическим; топика объясняет только часть симптомов.
• Путают сторону очага и сторону симптомов: правосторонний гемипарез при полушарном очаге означает поражение левого полушария.
• Инсульт сформулирован без бассейна, патогенетического подтипа, периода и оценки по шкалам.
• В клиническом диагнозе после КТ или МРТ остаётся «ОНМК»: это рабочий диагноз до нейровизуализации, а не итоговый.
• В паспортной части реальные ФИО, дата рождения или адрес пациента. Это врачебная тайна (ст. 13 323-ФЗ) и персональные данные (152-ФЗ): пишите обезличенно.

Собрать свою историю болезни по неврологии

Частые вопросы

Истории болезни по другим предметам

Как устроен генератор и как проверять его работу: история болезни с нейросетью. Все инструменты: нейросеть для медиков.