Учебная история болезни по психиатрии: схема, пример и генератор

Схема учебной истории болезни по психиатрии

Разделы в том порядке, в каком их ждут на большинстве кафедр. Эту же схему использует генератор; если у вашей кафедры своя, загрузите её шаблоном.

1. 1
   Паспортная часть

   Возраст (не дата рождения), пол, профессия/род занятий без названия организации, дата и время поступления, отделение, кем направлен/доставлен, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении. ФИО, адрес, номера документов не писать: «Пациент Н.». Порядок поступления (добровольно / в недобровольном порядке): без сведений, позволяющих узнать пациента.

2. 2
   Жалобы

   Основные жалобы с детализацией (локализация, характер, интенсивность, иррадиация, продолжительность, чем провоцируются и купируются) и общие жалобы; жалобы при поступлении и на момент курации.

3. 3
   Субъективный анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

   Когда и как началось, первые симптомы, динамика, обращения за помощью, проведённое обследование и лечение до поступления и его эффект, причина и обстоятельства госпитализации.

4. 4
   Объективный анамнез

   Сведения со слов родственников и из медицинской документации: начало и течение заболевания, поведение, госпитализации, эффект терапии.

5. 5
   История жизни (Anamnesis vitae)
6. Развитие, учёба, работа, семья

   Раннее развитие, успеваемость, характерологические черты в детстве и подростковом возрасте, профессиональный путь, семейное положение, социальная адаптация.

7. Перенесённые заболевания, операции, травмы

   Перенесённые заболевания, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, судорожные приступы, операции.

8. Употребление психоактивных веществ

   Алкоголь, наркотики, курение: стаж, количество, признаки зависимости.

9. Лекарственный анамнез

   Препараты, которые пациент принимает постоянно (название, доза, кратность).

10. Аллергологический анамнез

    Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов; тип реакции.

11. Наследственный анамнез

    Психические заболевания, суициды, зависимости у родственников.

12. Акушерско-гинекологический анамнез

    Для женщин: менархе, характер менструального цикла, менопауза, беременности/роды/аборты.

13. 6
    Соматический и неврологический статус

    Кратко по системам: общее состояние, кожа (следы самоповреждений), сердечно-сосудистая и дыхательная системы, живот; неврологический статус (зрачки, рефлексы, очаговая симптоматика, тремор).

14. 7
    Психический статус (Status psychicus)
15. Внешний вид, поведение, контакт

    Опрятность, мимика, моторика, доступность контакту, отношение к беседе, темп и особенности речи.

16. Сознание и ориентировка

    Ясность сознания, ориентировка в месте, времени, собственной личности.

17. Восприятие

    Иллюзии, галлюцинации (истинные, псевдогаллюцинации), психосенсорные расстройства, объективные признаки обманов восприятия.

18. Мышление

    По форме: темп, стройность, последовательность; по содержанию: бредовые, сверхценные, навязчивые идеи.

19. Эмоциональная сфера

    Фон настроения, адекватность, лабильность, тревога, суточные колебания.

20. Воля и влечения, суицидальный риск

    Активность, влечения (сон, аппетит, либидо), суицидальные мысли и намерения, агрессия.

21. Внимание, память, интеллект

    Концентрация и переключаемость внимания, память на текущие и прошлые события, уровень знаний и суждений.

22. Критика и установка на лечение

    Понимание болезненного характера переживаний, отношение к госпитализации и лечению.

23. 8
    Ведущий психопатологический синдром и его обоснование

    Выделить синдромы по психическому статусу и анамнезу, обосновать ведущий синдром.

24. 9
    Предварительный диагноз и его обоснование

    Выделить синдромы по жалобам, анамнезу и объективным данным, обосновать каждый; сформулировать предварительный диагноз.

25. 10
    План обследования

    Экспериментально-психологическое исследование, лабораторные и инструментальные исследования (ЭЭГ, нейровизуализация по показаниям), консультации: с целью каждого.

26. 11
    Результаты лабораторных и инструментальных исследований

    Все имеющиеся результаты с датами (таблицей, где уместно) и интерпретацией: что в норме, что отклонено и что это означает. Не выполненные/отсутствующие исследования перечислить как «нет данных».

27. 12
    Дифференциальный диагноз

    Не менее 2–3 заболеваний со сходной картиной: по каждому: общие признаки и отличия, на основании которых оно исключается (по данным этого пациента).

28. 13
    Клинический диагноз и его обоснование

    Формулировка по МКБ-10 (класс F) с кодом: нозология, форма, тип течения, ведущий синдром, сопутствующие заболевания; обоснование.

29. 14
    Этиология и патогенез

    Этиология и патогенез заболевания в общем виде и применительно к данному пациенту (факторы риска, механизмы развития синдромов).

30. 15
    Лечение и его обоснование

    Психофармакотерапия (МНН, доза, путь, кратность, контроль побочных эффектов) со ссылкой на клинические рекомендации, психотерапия, психосоциальная реабилитация; рецепты на латыни на 2–3 препарата.

31. 16
    Дневники курации

    назначения).

32. 17
    Этапный (выписной) эпикриз

    Кратко: пациент, возраст, дата поступления, с чем поступил, основные результаты обследования, клинический диагноз, проведённое лечение и его эффект, состояние на момент окончания курации, рекомендации.

33. 18
    Прогноз и рекомендации

    Клинический и социально-трудовой прогноз с обоснованием, рекомендации при выписке, наблюдение у психиатра.

34. 19
    Список литературы

    оформление по ГОСТ Р 7.0.100-2018.

Чем история болезни по психиатрии отличается от других предметов

Физикальных находок, подтверждающих диагноз, здесь почти нет, поэтому доказательства дают описание поведения и высказывания пациента. Диагноз ставят в два шага: сначала ведущий психопатологический синдром, затем нозологическая форма с кодом МКБ-10 из класса F (например, F20 шизофрения, F32 депрессивный эпизод, F10 психические расстройства, вызванные употреблением алкоголя).

Субъективный и объективный анамнез

Субъективный анамнез записывают со слов пациента, объективный со слов родственников и по медицинской документации: выпискам, амбулаторной карте. Кафедра смотрит, есть ли оба и совпадают ли они. Нужны наследственность (психические расстройства, зависимости и суициды у родственников), раннее развитие, учёба и работа, преморбидные черты личности, травмы и инфекции, употребление алкоголя и психоактивных веществ, начало болезни, эпизоды и ремиссии, госпитализации, ответ на лечение, суицидальные попытки.

Психический статус по порядку

1. Внешний вид и поведение: опрятность, поза, мимика, двигательная активность.
2. Сознание и ориентировка в месте, времени и собственной личности.
3. Контакт: охотно ли отвечает, по существу ли, как держится с врачом.
4. Восприятие: иллюзии, галлюцинации (истинные или псевдогаллюцинации), сенестопатии; если их нет, указать, что поведение на них не указывает.
5. Мышление по форме (темп, стройность, целенаправленность) и по содержанию (бредовые, сверхценные, навязчивые идеи) с цитатами пациента.
6. Эмоции: фон настроения, адекватность, колебания в течение суток.
7. Воля и влечения: активность, интересы, сон, аппетит, влечение к алкоголю и психоактивным веществам.
8. Внимание, память, интеллект с учётом возраста и образования.
9. Критика к состоянию и болезни.
10. Суицидальные мысли, намерения и планы: спрашивают прямо и записывают ответ.

Соматический и неврологический статус

Их не сокращают до одной строки: органическую и соматогенную природу расстройства нужно исключить, а перед назначением психофармакотерапии оценить ЭКГ, массу тела и лабораторные показатели.

Этика и конфиденциальность

Сведения о психическом расстройстве особенно чувствительны: кроме врачебной тайны по 323-ФЗ действует Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 02.07.1992 № 3185-1. Паспортную часть пишите обезличенно, а в тексте используйте нестигматизирующий язык: «пациент с шизофренией», а не ярлык по диагнозу. Спорные места лечения удобно сверять по клиническим рекомендациям.

Пример истории болезни по психиатрии: депрессивный эпизод

Фрагменты модельной истории. Пациентка придумана, данные учебные.

Психический статус (фрагмент)

Пациентка Н., 36 лет, болеет около 5 недель. Одета опрятно, сидит сгорбившись, в однообразной позе, мимика бедная, скорбная, движения замедлены. Сознание ясное, ориентирована в месте, времени и собственной личности верно. В контакт вступает, отвечает после паузы, тихим голосом, коротко и по существу. Обманов восприятия не выявлено, поведение на них не указывает. Мышление замедлено по темпу, последовательное, целенаправленное; бредовых идей не высказывает. Настроение сниженное, с тоской, по утрам хуже: «утром встать нет сил, к вечеру немного легче». Говорит, что ничего не радует и вязать, как раньше, не хочется. Быстро устаёт, с трудом сосредотачивается на работе. Просыпается в 4 часа и больше не засыпает, аппетит снижен, за месяц похудела на 5 кг (было 68 кг). Суицидальные мысли, намерения и планы при прямом расспросе отрицает, попыток в анамнезе нет. Память и интеллект соответствуют возрасту и образованию. Критика к состоянию сохранена, согласна на лечение.

Синдромальный диагноз

Ведущий синдром депрессивный: сниженное тоскливое настроение, замедление мышления и двигательная заторможенность (депрессивная триада), утрата интересов, повышенная утомляемость. Признаки соматического синдрома: утрата интересов, ранние пробуждения, ухудшение по утрам, психомоторная заторможенность, снижение аппетита и потеря более 5% массы тела за месяц. Бреда и галлюцинаций нет, поэтому синдром непсихотический.

Нозологический диагноз

Длительность больше 2 недель, есть все три основных симптома депрессивного эпизода по МКБ-10 (сниженное настроение, утрата интересов, повышенная утомляемость) и три дополнительных (нарушение концентрации, нарушение сна, снижение аппетита). По числу и выраженности симптомов и по тому, что работать пациентка может только с большим трудом, эпизод средней степени. По словам пациентки и мужа, прежде не было ни депрессивных, ни маниакальных или гипоманиакальных состояний, поэтому рекуррентное депрессивное расстройство (F33) и биполярное аффективное расстройство (F31) не ставятся. Органическую и соматогенную природу исключают по соматическому и неврологическому статусу и анализам (включая ТТГ), употребление алкоголя и психоактивных веществ пациентка отрицает, муж это подтверждает.

Клинический диагноз: Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами.

Код МКБ-10: F32.11 (при отсутствии соматического синдрома F32.10).

План обследования (ключевое)

• Общий и биохимический анализ крови, ТТГ, ЭКГ.
• Консультации терапевта и невролога.
• Экспериментально-психологическое исследование, оценка тяжести депрессии по клинической шкале в динамике.
• Повторная оценка суицидального риска при каждом осмотре.

Частые ошибки в истории болезни по психиатрии

• Психический статус подменён пересказом анамнеза или жалоб.
• Оценочные слова вместо наблюдений: «странный», «неадекватный» без описания того, что пациент делает и говорит.
• Нет цитат пациента там, где именно они доказывают бред, идеи виновности или нарушения мышления.
• Суицидальные мысли не отражены, хотя спросить о них нужно у каждого пациента.
• Сразу поставлена нозология без синдромального диагноза и его обоснования.
• Код без уточнения (F32 без степени, F20 без формы) или код не совпадает с формулировкой.
• Нет объективного анамнеза, из-за чего пропущены, например, эпизоды гипомании, которые пациент сам не замечает.
• Соматический и неврологический статус пропущены, органическая причина расстройства не исключена.
• Стигматизирующие формулировки и реальные данные пациента в паспортной части.

Собрать свою историю болезни по психиатрии

Частые вопросы

Истории болезни по другим предметам

Как устроен генератор и как проверять его работу: история болезни с нейросетью. Все инструменты: нейросеть для медиков.