Учебная история болезни по хирургии: схема, пример и генератор

Схема учебной истории болезни по хирургии

Разделы в том порядке, в каком их ждут на большинстве кафедр. Эту же схему использует генератор; если у вашей кафедры своя, загрузите её шаблоном.

1. 1
   Паспортная часть

   Возраст (не дата рождения), пол, профессия/род занятий без названия организации, дата и время поступления, отделение, кем направлен/доставлен, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении. ФИО, адрес, номера документов не писать: «Пациент Н.».

2. 2
   Жалобы

   Основные жалобы с детализацией (локализация, характер, интенсивность, иррадиация, продолжительность, чем провоцируются и купируются) и общие жалобы; жалобы при поступлении и на момент курации.

3. 3
   История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

   Когда и как началось, первые симптомы, динамика, обращения за помощью, проведённое обследование и лечение до поступления и его эффект, причина и обстоятельства госпитализации.

4. 4
   История жизни (Anamnesis vitae)
5. Краткие биографические сведения, условия жизни и питания

   Где родился и рос, образование, жилищно-бытовые условия, характер питания, физическая активность.

6. Профессиональный анамнез

   Профессия, стаж, условия труда, профессиональные вредности (без названия организации).

7. Перенесённые заболевания, операции, травмы

   Детские инфекции, хронические заболевания, операции, травмы, туберкулёз, гепатиты, ИППП, гемотрансфузии (с реакциями).

8. Вредные привычки

   Курение (стаж, пачко-лет), алкоголь (частота, количество), наркотики.

9. Лекарственный анамнез

   Препараты, которые пациент принимает постоянно (название, доза, кратность).

10. Аллергологический анамнез

    Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов; тип реакции.

11. Эпидемиологический анамнез

    Контакты с инфекционными больными, выезды за пределы региона/страны за последние 6 мес., парентеральные вмешательства, укусы, пищевой анамнез, контакт с животными.

12. Наследственный анамнез

    Заболевания родственников первой линии (ССЗ, СД, онкология, туберкулёз, психические).

13. Акушерско-гинекологический анамнез

    Для женщин: менархе, характер менструального цикла, менопауза, беременности/роды/аборты.

14. Страховой анамнез

    Листок нетрудоспособности (длительность), группа инвалидности.

15. 5
    Объективное исследование (Status praesens objectivus)
16. Общий осмотр

    Общее состояние, сознание, положение, телосложение, конституция, рост, масса тела, ИМТ, температура тела; кожные покровы и видимые слизистые, подкожно-жировая клетчатка, отёки, лимфатические узлы, мышцы, кости, суставы.

17. Система органов дыхания

    Осмотр грудной клетки, ЧДД, пальпация (резистентность, голосовое дрожание), сравнительная и топографическая перкуссия, аускультация (основное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры), бронхофония, SpO2.

18. Сердечно-сосудистая система

    Осмотр области сердца и сосудов шеи, верхушечный толчок, границы относительной тупости сердца, аускультация (тоны, шумы), пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение), АД на обеих руках, пульсация периферических артерий.

19. Система органов пищеварения

    Полость рта, язык, живот (осмотр, поверхностная и глубокая пальпация по Образцову–Стражеско, перкуссия, аускультация), размеры печени по Курлову, желчный пузырь (симптомы), селезёнка, стул.

20. Мочевыделительная система

    Осмотр поясничной области, пальпация почек, симптом поколачивания, мочеиспускание, диурез.

21. Эндокринная система

    Щитовидная железа (пальпация, глазные симптомы), распределение подкожной клетчатки, вторичные половые признаки.

22. Нервная система и органы чувств

    Сознание, ориентировка, сон, память, менингеальные знаки, очаговая симптоматика, рефлексы, зрение, слух.

23. 6
    Местный статус (Status localis)

    Детальное описание зоны поражения: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация; размеры, границы, болезненность, симптомы раздражения брюшины и специальные симптомы (Щёткина–Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи и т. п.

24. 7
    Предварительный диагноз и его обоснование

    Выделить синдромы по жалобам, анамнезу и объективным данным, обосновать каждый; сформулировать предварительный диагноз.

25. 8
    План обследования

    Лабораторные и инструментальные исследования и консультации с целью каждого: по клиническим рекомендациям Минздрава (обязательные и по показаниям).

26. 9
    Результаты лабораторных и инструментальных исследований

    Все имеющиеся результаты с датами (таблицей, где уместно) и интерпретацией: что в норме, что отклонено и что это означает. Не выполненные/отсутствующие исследования перечислить как «нет данных».

27. 10
    Дифференциальный диагноз

    Не менее 2–3 заболеваний со сходной картиной: по каждому: общие признаки и отличия, на основании которых оно исключается (по данным этого пациента).

28. 11
    Клинический диагноз и его обоснование

    Формулировка по классификации из клинических рекомендаций и МКБ-10 (код): основное заболевание, осложнения основного, сопутствующие заболевания; обоснование каждого компонента.

29. 12
    Этиология и патогенез

    Этиология и патогенез заболевания в общем виде и применительно к данному пациенту (факторы риска, механизмы развития синдромов).

30. 13
    Предоперационный эпикриз

    Обоснование диагноза, показаний к операции (абсолютные/относительные), выбор вида операции и анестезии, операционно-анестезиологический риск (ASA), согласие пациента, предоперационная подготовка.

31. 14
    Протокол операции
32. 15
    Лечение и его обоснование

    Режим, диета (стол), немедикаментозное лечение, медикаментозная терапия: препарат (МНН), доза, путь, кратность, длительность и обоснование со ссылкой на КР; В конце: рецепты на латыни (Rp.: … D. S. …) на 2–3 основных препарата. Отдельно: хирургическое лечение (вид, доступ, обоснование) и послеоперационное ведение.

33. 16
    Дневники курации (послеоперационный период)
34. 17
    Этапный (выписной) эпикриз

    Кратко: пациент, возраст, дата поступления, с чем поступил, основные результаты обследования, клинический диагноз, проведённое лечение и его эффект, состояние на момент окончания курации, рекомендации.

35. 18
    Прогноз и рекомендации

    Прогноз для жизни, для выздоровления, для трудоспособности (с обоснованием); рекомендации при выписке и диспансерное наблюдение по КР.

36. 19
    Список литературы

    оформление по ГОСТ Р 7.0.100-2018.

Чем история болезни по хирургии отличается от терапевтической

Хирургическая кафедра проверяет, умеете ли вы описать патологический очаг так, чтобы по тексту можно было представить картину, и обосновать показания к операции и её срочность. На общей хирургии чаще курируют пациентов с ранами и гнойной инфекцией мягких тканей, и главным становится status localis. На факультетской хирургии разбирают типичные острые и плановые заболевания органов брюшной полости, на госпитальной хирургии акцент на дифференциальном диагнозе и осложнённых формах.

Status localis

Описывается отдельным разделом после общего статуса. Для живота: форма, участие в дыхании, напряжение мышц передней брюшной стенки, зона болезненности, перитонеальные симптомы и симптомы предполагаемого заболевания с фамилиями авторов (Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Щёткина-Блюмберга, Ортнера, Мерфи), перкуссия и аускультация живота. При остром животе обязательно пальцевое исследование прямой кишки. Для грыжи: размеры выпячивания, вправимость, симптом кашлевого толчка, размер грыжевых ворот. Для ран, язв и свищей: локализация, размеры в сантиметрах, края, дно, отделяемое, состояние окружающих тканей.

Какие разделы проверяют строже

• Предоперационный эпикриз: диагноз, показания к операции и их срочность (экстренная, срочная, плановая), планируемый объём и доступ, вид анестезии, операционно-анестезиологический риск по ASA, риск ВТЭО по шкале Каприни и меры профилактики, антибиотикопрофилактика, информированное добровольное согласие пациента.
• Протокол операции: дата, время начала и окончания, состав бригады, анестезия, доступ, находки при ревизии, этапы операции, дренирование, что отправлено на гистологическое исследование.
• Классификации в диагнозе: степень тяжести острого панкреатита (лёгкая, средняя, тяжёлая), степень тяжести острого холецистита по Токийским рекомендациям, вид грыжи по локализации и вправимости, класс хронических заболеваний вен по CEAP.
• Послеоперационные дневники: состояние раны и повязки, дренажи и отделяемое по ним, температура, перистальтика, стул, диурез, активизация.

Шкалы Альварадо и Каприни удобно посчитать в разделе клинических шкал, а объём обследования и лечения сверить с клиническими рекомендациями.

Пример истории болезни по хирургии: острый аппендицит

Модельный пример, пациент придуман. Пациент Н., 27 лет, доставлен через 14 часов от начала заболевания.

Status localis

Язык суховат, обложен белым налётом. Живот обычной формы, правая половина отстаёт в акте дыхания. При поверхностной пальпации защитное напряжение мышц и выраженная болезненность в правой подвздошной области. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского и Щёткина-Блюмберга положительные. Симптомы Ортнера и Мерфи отрицательные, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Перистальтика выслушивается, ослаблена. При пальцевом исследовании прямой кишки нависания и болезненности стенок нет.

Обоснование диагноза

Диагноз «острый аппендицит» поставлен на основании:

• жалоб на боль, которая началась в эпигастрии и через 4 часа сместилась в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), тошноту и однократную рвоту;
• локальной болезненности и защитного напряжения мышц в правой подвздошной области, положительных симптомов Ровзинга, Ситковского, Воскресенского и Щёткина-Блюмберга;
• температуры 37,6 °C, лейкоцитоза 13,2 × 10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;
• данных УЗИ: червеобразный отросток диаметром 9 мм, не сжимается при компрессии датчиком, стенка утолщена.

По шкале Альварадо 9 баллов: миграция боли, тошнота и рвота, болезненность в правой подвздошной области, симптом Щёткина-Блюмберга, температура, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. Отрицательные симптомы Ортнера, Мерфи и поколачивания по пояснице помогают отграничить острый холецистит и почечную колику.

Клинический диагноз и предоперационный эпикриз

Основное заболевание: Острый аппендицит.

Код МКБ-10: K35.8 (острый аппендицит, другой и неуточнённый).

Показания к экстренной операции: острый аппендицит. Планируется лапароскопическая аппендэктомия под эндотрахеальным наркозом. Операционно-анестезиологический риск ASA I. Риск ВТЭО оценён по шкале Каприни, назначена ранняя активизация. Антибиотикопрофилактика за 30-60 минут до разреза (препарат и дозу сверьте с клиническими рекомендациями и протоколом отделения). Получено информированное добровольное согласие на операцию и анестезию.

После операции диагноз уточняют по интраоперационной находке и гистологии, например «Острый флегмонозный аппендицит». Если найден местный (ограниченный) перитонит, код меняется на K35.3, при распространённом перитоните на K35.2.

Частые ошибки в истории болезни по хирургии

• Status localis смешан с общим статусом или сведён к одной фразе «живот болезнен в правой подвздошной области».
• Перечислены только положительные симптомы, отрицательные для дифференциального диагноза не указаны.
• При остром животе нет пальцевого исследования прямой кишки.
• Не указано время от начала заболевания до поступления и до операции.
• Предоперационный эпикриз без показаний и их срочности, вида анестезии, оценки риска и согласия пациента.
• Протокол операции без находок при ревизии, этапов, дренирования и отправки материала на гистологию.
• Морфологическая форма («флегмонозный», «гангренозный») указана в диагнозе ещё до операции.
• Послеоперационные дневники без описания раны, дренажей, перистальтики, стула и температуры.
• В паспортной части реальные данные пациента вместо обезличенных.

Собрать свою историю болезни по хирургии

Частые вопросы

Истории болезни по другим предметам

Как устроен генератор и как проверять его работу: история болезни с нейросетью. Все инструменты: нейросеть для медиков.