Учебная история болезни по педиатрии: схема, пример и генератор

Схема учебной истории болезни по педиатрии

Разделы в том порядке, в каком их ждут на большинстве кафедр. Эту же схему использует генератор; если у вашей кафедры своя, загрузите её шаблоном.

1. 1
   Паспортная часть

   Возраст ребёнка (лет/мес.), пол, организованность (сад/школа), дата поступления, отделение, кем направлен, диагноз направившего учреждения. Сведения о родителях: только возраст и профессия. Без ФИО и адресов.

2. 2
   Жалобы

   Основные жалобы с детализацией (локализация, характер, интенсивность, иррадиация, продолжительность, чем провоцируются и купируются) и общие жалобы; жалобы при поступлении и на момент курации.

3. 3
   История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

   Когда и как началось, первые симптомы, динамика, обращения за помощью, проведённое обследование и лечение до поступления и его эффект, причина и обстоятельства госпитализации.

4. 4
   Анамнез жизни ребёнка (Anamnesis vitae)
5. Антенатальный и интранатальный период

   От какой беременности и родов, течение беременности (токсикоз, угроза прерывания, болезни и лекарства матери), срок и течение родов, оценка по Апгар, масса и длина тела при рождении.

6. Неонатальный период

   Когда приложен к груди, отпадение пуповинного остатка, желтуха, потеря массы, выписка из роддома, БЦЖ и вакцинация против гепатита B в роддоме.

7. Вскармливание

   Вид вскармливания и его сроки, смеси, введение прикорма, питание в настоящее время.

8. Физическое и нервно-психическое развитие

   Прибавки массы и роста, сроки прорезывания зубов, моторные и речевые навыки по возрасту, успеваемость.

9. Профилактические прививки

   Соответствие Национальному календарю, пропуски, медотводы, реакции на прививки.

10. Перенесённые заболевания, операции, травмы

    Перенесённые заболевания (ОРВИ: частота, детские инфекции), операции, травмы, гемотрансфузии.

11. Аллергологический анамнез

    Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов; тип реакции.

12. Эпидемиологический анамнез

    Контакты с инфекционными больными, выезды за пределы региона/страны за последние 6 мес., парентеральные вмешательства, укусы, пищевой анамнез, контакт с животными.

13. Социально-бытовые условия и наследственность

    Состав семьи, жилищные условия, уход; заболевания родителей и родственников; вредные привычки родителей.

14. 5
    Объективное исследование (Status praesens objectivus)
15. Общий осмотр

    Общее состояние, самочувствие, сознание, положение; кожа, слизистые, подкожная клетчатка, лимфоузлы, мышцы, костная система, большой родничок (у детей до 2 лет).

16. Система органов дыхания

    Осмотр грудной клетки, ЧДД, пальпация (резистентность, голосовое дрожание), сравнительная и топографическая перкуссия, аускультация (основное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры), бронхофония, SpO2.

17. Сердечно-сосудистая система

    Осмотр области сердца и сосудов шеи, верхушечный толчок, границы относительной тупости сердца, аускультация (тоны, шумы), пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение), АД на обеих руках, пульсация периферических артерий.

18. Система органов пищеварения

    Полость рта, язык, живот (осмотр, поверхностная и глубокая пальпация по Образцову–Стражеско, перкуссия, аускультация), размеры печени по Курлову, желчный пузырь (симптомы), селезёнка, стул.

19. Мочевыделительная система

    Осмотр поясничной области, пальпация почек, симптом поколачивания, мочеиспускание, диурез.

20. Эндокринная система

    Щитовидная железа (пальпация, глазные симптомы), распределение подкожной клетчатки, вторичные половые признаки.

21. Нервная система и органы чувств

    Сознание, ориентировка, сон, память, менингеальные знаки, очаговая симптоматика, рефлексы, зрение, слух.

22. 6
    Предварительный диагноз и его обоснование

    Выделить синдромы по жалобам, анамнезу и объективным данным, обосновать каждый; сформулировать предварительный диагноз.

23. 7
    План обследования

    Лабораторные и инструментальные исследования и консультации с целью каждого: по клиническим рекомендациям Минздрава (обязательные и по показаниям).

24. 8
    Результаты лабораторных и инструментальных исследований

    Все имеющиеся результаты с датами (таблицей, где уместно) и интерпретацией: что в норме, что отклонено и что это означает. Не выполненные/отсутствующие исследования перечислить как «нет данных».

25. 9
    Дифференциальный диагноз

    Не менее 2–3 заболеваний со сходной картиной: по каждому: общие признаки и отличия, на основании которых оно исключается (по данным этого пациента).

26. 10
    Клинический диагноз и его обоснование

    Формулировка по классификации из клинических рекомендаций и МКБ-10 (код): основное заболевание, осложнения основного, сопутствующие заболевания; обоснование каждого компонента.

27. 11
    Этиология и патогенез

    Этиология и патогенез заболевания в общем виде и применительно к данному пациенту (факторы риска, механизмы развития синдромов).

28. 12
    Лечение и его обоснование

    Режим, диета (стол), немедикаментозное лечение, медикаментозная терапия: препарат (МНН), доза, путь, кратность, длительность и обоснование со ссылкой на КР; В конце: рецепты на латыни (Rp.: … D. S. …) на 2–3 основных препарата. Дозы: на кг массы тела ребёнка.

29. 13
    Дневники курации

    назначения).

30. 14
    Этапный (выписной) эпикриз

    Кратко: пациент, возраст, дата поступления, с чем поступил, основные результаты обследования, клинический диагноз, проведённое лечение и его эффект, состояние на момент окончания курации, рекомендации.

31. 15
    Прогноз и рекомендации

    Прогноз для жизни, для выздоровления, для трудоспособности (с обоснованием); рекомендации при выписке и диспансерное наблюдение по КР.

32. 16
    Список литературы

    оформление по ГОСТ Р 7.0.100-2018.

Схема истории болезни по педиатрии: чем она отличается от взрослой

Каркас привычный: паспортная часть, жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, объективное исследование, предварительный диагноз, план обследования, клинический диагноз, лечение, дневники и эпикриз. Но на педиатрии преподаватель оценивает не только болезнь, а ребёнка целиком: как он рос и развивался, чем болел, как привит и соответствуют ли его показатели возрасту.

Анамнез жизни ребёнка

Самый объёмный раздел, и проверяют его строже всего. Для ребёнка раннего возраста удобен такой порядок:

• Антенатальный период: какая по счёту беременность и роды, как протекала беременность (токсикоз, угроза прерывания, инфекции, анемия), возраст и здоровье матери.
• Роды и период новорождённости: срок гестации, способ родоразрешения, масса и длина тела при рождении, оценка по шкале Апгар, когда приложен к груди, на какие сутки и с какой массой выписан.
• Вскармливание: грудное, смешанное или искусственное, с какого возраста и чем введён прикорм.
• Нервно-психическое развитие: когда начал держать голову, сидеть, ходить, говорить первые слова; у школьника вместо этого успеваемость, режим и нагрузка.
• Прививки: сверяются с Национальным календарём профилактических прививок (приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н); отклонения от графика и медотводы записывают с причиной.
• Перенесённые заболевания, аллергоанамнез, наследственность, социально-бытовые условия.

Физическое развитие и возрастные нормы

Рост и массу тела оценивают по центильным таблицам или кривым (чаще используют стандарты ВОЗ): для каждого показателя указывают центильный коридор и делают вывод об уровне и гармоничности развития. Развитие считают гармоничным, если номера коридоров различаются не больше чем на один. Частоту дыхания, пульс и давление сравнивают с возрастной нормой, а не со взрослой: 28 дыханий в минуту у ребёнка 4 лет укладываются в норму, у подростка это уже тахипноэ.

Объективный статус и лечение

У грудного ребёнка в осмотр добавляются большой родничок (размеры, напряжение, уровень относительно костей черепа) и оценка безусловных рефлексов по возрасту. Лечение в педиатрической истории всегда с расчётом: доза на килограмм массы, разовая и суточная доза, кратность, путь введения и сверка с максимальной дозой. Препаратов с возрастными ограничениями в листе назначений быть не должно: например, ацетилсалициловую кислоту детям как жаропонижающее не назначают. Тяжесть состояния и дыхательную недостаточность удобно подкреплять шкалами из раздела клинических шкал.

Пример истории болезни по педиатрии: пневмония у ребёнка 4 лет

Ниже фрагменты модельной истории. Пациент придуман, данные учебные.

Физическое развитие

Пациент Н., мальчик 4 лет 2 месяцев. Рост 104 см (4-й центильный коридор), масса тела 17 кг (4-й коридор). Физическое развитие среднее, гармоничное.

Обоснование предварительного диагноза

Предварительный диагноз «внебольничная пневмония» поставлен на основании:

• жалоб на повышение температуры до 38,9 °C в течение 3 суток, влажный кашель, вялость, снижение аппетита;
• анамнеза: заболел остро дома, в предшествующие месяцы в стационаре не лечился, антибиотики не получал;
• объективных данных: частота дыхания 44 в минуту (выше порога тахипноэ 40 в минуту для детей 1-5 лет), SpO2 96% при дыхании воздухом, справа ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, там же ослабленное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы;
• синдромов: интоксикационного и локального уплотнения лёгочной ткани справа в нижних отделах.

Окончательно диагноз подтверждает рентгенография: без инфильтрата на снимке пневмония остаётся предварительным диагнозом.

План обследования

1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
2. С-реактивный белок.
3. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.
4. Пульсоксиметрия в динамике.
5. Общий анализ мочи.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Внебольничная пневмония правосторонняя нижнедолевая, нетяжёлая (J18.9). Дыхательной недостаточности нет.

Код J18.9 ставят, когда возбудитель не установлен; если он подтверждён, код уточняют (например, J13 при пневмококковой пневмонии).

Как показать расчёт дозы

Жаропонижающее при температуре выше 39 °C или выраженном дискомфорте: парацетамол 15 мг/кг на приём. Для массы 17 кг: 15 × 17 = 255 мг на приём, интервал не меньше 4-6 часов, не больше 60 мг/кг в сутки (1020 мг). Стартовый антибиотик при нетяжёлой пневмонии у ребёнка без факторов риска: амоксициллин внутрь; дозу в мг/кг/сут, число приёмов и длительность курса берите из актуальной версии клинических рекомендаций «Пневмония (внебольничная)» у детей и показывайте расчёт так же, по шагам. Сверить дозы и формулировки можно в разделе клинических рекомендаций.

Частые ошибки в истории болезни по педиатрии

• Анамнез жизни написан как у взрослого: нет сведений о беременности, родах, оценке по Апгар, вскармливании и развитии.
• Прививки записаны словами «по возрасту» без сверки с календарём и без причин отводов.
• Нет оценки физического развития по центилям, или указаны рост и масса без вывода о гармоничности.
• Частоту дыхания, пульс и давление сравнивают со взрослыми нормами.
• Дозы указаны «в таблетках» или взрослые, без расчёта на килограмм, без разовой и суточной дозы и без сверки с максимальной.
• В назначениях есть препараты с возрастными ограничениями, например ацетилсалициловая кислота как жаропонижающее.
• В клиническом диагнозе нет локализации, тяжести и осложнений; пневмония выставлена без рентгенологического подтверждения.
• Дневники одинаковые изо дня в день: нет динамики температуры, частоты дыхания, SpO2 и аппетита.
• В паспортной части реальные ФИО ребёнка, дата рождения и адрес. Это врачебная тайна (ст. 13 323-ФЗ) и персональные данные (152-ФЗ): пишите инициал и возраст.

Собрать свою историю болезни по педиатрии

Частые вопросы

Истории болезни по другим предметам

Как устроен генератор и как проверять его работу: история болезни с нейросетью. Все инструменты: нейросеть для медиков.