История болезни по инфекционным болезням: схема, пример и генератор

Схема учебной истории болезни по инфекционным болезням

Разделы в том порядке, в каком их ждут на большинстве кафедр. Эту же схему использует генератор; если у вашей кафедры своя, загрузите её шаблоном.

1. 1
   Паспортная часть

   Возраст (не дата рождения), пол, профессия/род занятий без названия организации, дата и время поступления, отделение, кем направлен/доставлен, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении. ФИО, адрес, номера документов не писать: «Пациент Н.».

2. 2
   Жалобы

   Основные жалобы с детализацией (локализация, характер, интенсивность, иррадиация, продолжительность, чем провоцируются и купируются) и общие жалобы; жалобы при поступлении и на момент курации.

3. 3
   История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

   Когда и как началось, первые симптомы, динамика, обращения за помощью, проведённое обследование и лечение до поступления и его эффект, причина и обстоятельства госпитализации.

4. 4
   Эпидемиологический анамнез

   Подробно: контакты с больными (кто, когда, диагноз), пребывание в очагах, поездки (куда, когда), пищевой анамнез за инкубационный период, вода, укусы насекомых/животных, парентеральные вмешательства, половые контакты по показаниям, прививочный анамнез, профессиональный риск.

5. 5
   История жизни (Anamnesis vitae)
6. Краткие биографические сведения, условия жизни и питания

   Где родился и рос, образование, жилищно-бытовые условия, характер питания, физическая активность.

7. Профессиональный анамнез

   Профессия, стаж, условия труда, профессиональные вредности (без названия организации).

8. Перенесённые заболевания, операции, травмы

   Детские инфекции, хронические заболевания, операции, травмы, туберкулёз, гепатиты, ИППП, гемотрансфузии (с реакциями).

9. Вредные привычки

   Курение (стаж, пачко-лет), алкоголь (частота, количество), наркотики.

10. Лекарственный анамнез

    Препараты, которые пациент принимает постоянно (название, доза, кратность).

11. Аллергологический анамнез

    Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов; тип реакции.

12. Наследственный анамнез

    Заболевания родственников первой линии (ССЗ, СД, онкология, туберкулёз, психические).

13. Акушерско-гинекологический анамнез

    Для женщин: менархе, характер менструального цикла, менопауза, беременности/роды/аборты.

14. Страховой анамнез

    Листок нетрудоспособности (длительность), группа инвалидности.

15. 6
    Объективное исследование (Status praesens objectivus)
16. Общий осмотр

    Общее состояние, сознание, положение, телосложение, конституция, рост, масса тела, ИМТ, температура тела; кожные покровы и видимые слизистые, подкожно-жировая клетчатка, отёки, лимфатические узлы, мышцы, кости, суставы.

17. Система органов дыхания

    Осмотр грудной клетки, ЧДД, пальпация (резистентность, голосовое дрожание), сравнительная и топографическая перкуссия, аускультация (основное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры), бронхофония, SpO2.

18. Сердечно-сосудистая система

    Осмотр области сердца и сосудов шеи, верхушечный толчок, границы относительной тупости сердца, аускультация (тоны, шумы), пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение), АД на обеих руках, пульсация периферических артерий.

19. Система органов пищеварения

    Полость рта, язык, живот (осмотр, поверхностная и глубокая пальпация по Образцову–Стражеско, перкуссия, аускультация), размеры печени по Курлову, желчный пузырь (симптомы), селезёнка, стул.

20. Мочевыделительная система

    Осмотр поясничной области, пальпация почек, симптом поколачивания, мочеиспускание, диурез.

21. Эндокринная система

    Щитовидная железа (пальпация, глазные симптомы), распределение подкожной клетчатки, вторичные половые признаки.

22. Нервная система и органы чувств

    Сознание, ориентировка, сон, память, менингеальные знаки, очаговая симптоматика, рефлексы, зрение, слух.

23. 7
    Предварительный диагноз и его обоснование

    Выделить синдромы по жалобам, анамнезу и объективным данным, обосновать каждый; сформулировать предварительный диагноз.

24. 8
    Эпидемиологическое заключение

    Предполагаемый источник, механизм и путь передачи, время заражения относительно инкубационного периода.

25. 9
    План обследования

    Лабораторные и инструментальные исследования и консультации с целью каждого: по клиническим рекомендациям Минздрава (обязательные и по показаниям).

26. 10
    Результаты лабораторных и инструментальных исследований

    Все имеющиеся результаты с датами (таблицей, где уместно) и интерпретацией: что в норме, что отклонено и что это означает. Не выполненные/отсутствующие исследования перечислить как «нет данных».

27. 11
    Дифференциальный диагноз

    Не менее 2–3 заболеваний со сходной картиной: по каждому: общие признаки и отличия, на основании которых оно исключается (по данным этого пациента).

28. 12
    Клинический диагноз и его обоснование

    Формулировка по классификации из клинических рекомендаций и МКБ-10 (код): основное заболевание, осложнения основного, сопутствующие заболевания; обоснование каждого компонента.

29. 13
    Этиология и патогенез

    Этиология и патогенез заболевания в общем виде и применительно к данному пациенту (факторы риска, механизмы развития синдромов).

30. 14
    Лечение и его обоснование

    Режим, диета (стол), немедикаментозное лечение, медикаментозная терапия: препарат (МНН), доза, путь, кратность, длительность и обоснование со ссылкой на КР; В конце: рецепты на латыни (Rp.: … D. S. …) на 2–3 основных препарата. Этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия по отдельности.

31. 15
    Противоэпидемические мероприятия

    Экстренное извещение, изоляция, мероприятия в очаге, наблюдение за контактными, условия выписки и допуска.

32. 16
    Дневники курации

    назначения).

33. 17
    Этапный (выписной) эпикриз

    Кратко: пациент, возраст, дата поступления, с чем поступил, основные результаты обследования, клинический диагноз, проведённое лечение и его эффект, состояние на момент окончания курации, рекомендации. Критерии выписки и допуска.

34. 18
    Прогноз и рекомендации

    Прогноз для жизни, для выздоровления, для трудоспособности (с обоснованием); рекомендации при выписке и диспансерное наблюдение по КР.

35. 19
    Список литературы

    оформление по ГОСТ Р 7.0.100-2018.

Чем история болезни по инфекционным болезням отличается от других

Инфекционная история болезни строится вокруг двух вопросов: какой возбудитель вызвал болезнь и откуда пациент его получил. Поэтому к общей схеме добавляются эпидемиологический анамнез, эпидемиологическое заключение, план противоэпидемических мероприятий и этиологическое подтверждение диагноза. Без этих разделов работу не принимают, даже если клиническая часть написана хорошо.

Эпидемиологический анамнез

Его собирают целенаправленно под предполагаемую инфекцию, и в тексте должны быть ответы, а не перечень вопросов:

• контакт с людьми с похожими симптомами дома, на работе, в коллективе;
• поездки за пределы региона и за рубеж, особенно в эндемичные районы;
• питание в последние дни перед болезнью: что, где, заболели ли другие; источник питьевой воды;
• укусы клещей и комаров, контакт с животными и грызунами, пребывание в лесу и на даче;
• инъекции, переливания крови, операции, стоматологическое лечение, татуировки, половые контакты за последние 6 месяцев при подозрении на парентеральные гепатиты и ВИЧ-инфекцию;
• прививочный анамнез и профессия: относится ли пациент к декретированной группе.

Что кафедра проверяет строже

• Привязка ко дню болезни. Температура, сыпь, желтуха, диарея описываются по дням болезни, а не по датам госпитализации.
• Описание специфических признаков: для сыпи элементы, размеры, локализация, день появления, этапность, исход; для диареи частота, объём и характер стула.
• Формулировка диагноза: нозология, клиническая форма, вариант, степень тяжести, осложнения и метод лабораторного подтверждения (бактериологический, ПЦР, серологический с указанием маркеров).
• Эпидемиологическое заключение: предполагаемый источник, путь и фактор передачи, опасность пациента для окружающих.
• Противоэпидемические мероприятия: экстренное извещение, изоляция, наблюдение за контактными, дезинфекция в очаге, правила выписки и диспансерного наблюдения.

Сроки и объём мероприятий для конкретной инфекции сверяйте с СанПиН 3.3686-21 и клиническими рекомендациями: для разных инфекций они различаются.

Пример истории болезни по инфекционным болезням: сальмонеллёз

Модельный пример, пациентка придумана. Пациентка Н., 34 года, поступила на 2-й день болезни.

Эпидемиологический анамнез

За 18 часов до начала болезни ела салат с домашним майонезом из сырых куриных яиц. Из четырёх человек, евших этот салат, заболели трое с похожими симптомами. За пределы города в течение месяца не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает. Работает бухгалтером, к декретированным группам не относится. Пьёт бутилированную воду.

Обоснование диагноза

Острое начало с озноба и повышения температуры до 38,8 °C, затем тошнота, многократная рвота, схваткообразная боль в эпигастрии и околопупочной области, обильный жидкий зловонный стул зеленоватого цвета до 10 раз в сутки. При осмотре язык сухой, обложен, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и около пупка. Жажда, сухость слизистых, ЧСС 88 в минуту, АД 115/75 мм рт. ст., судорог нет.

Короткий инкубационный период, групповой характер заболевания и связь с употреблением блюда из сырых яиц позволяют предположить сальмонеллёз. Сочетание рвоты, болей в эпигастрии и около пупка с энтеритным стулом соответствует гастроэнтеритическому варианту. Лихорадка до 39 °C, повторная рвота и стул до 10 раз в сутки характерны для средней степени тяжести. Жажда и сухость слизистых без судорог и гемодинамических нарушений соответствуют обезвоживанию I степени по классификации В. И. Покровского.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Сальмонеллёз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести.

Осложнение: обезвоживание I степени.

Код МКБ-10: A02.0 (сальмонеллёзный энтерит).

До лабораторного подтверждения диагноз остаётся предварительным. План: бактериологическое исследование кала и рвотных масс, ПЦР кала на возбудителей кишечных инфекций, при необходимости серологическое исследование в парных сыворотках; общий анализ крови и мочи, электролиты, креатинин, мочевина. После получения результата в диагноз добавляют метод подтверждения, например «подтверждённый бактериологически (выделена Salmonella Enteritidis)».

Эпидемиологическое заключение и мероприятия

Предполагаемый источник инфекции: куриные яйца, путь передачи пищевой, фактор передачи салат с домашним майонезом. Очаг групповой. Мероприятия: экстренное извещение в территориальный орган Роспотребнадзора (по телефону в течение 2 часов, письменно в течение 12 часов), госпитализация по клиническим показаниям, выявление и обследование других заболевших, медицинское наблюдение за контактными в течение 7 дней, заключительная дезинфекция в очаге.

Частые ошибки в истории болезни по инфекционным болезням

• Эпиданамнез сведён к фразе «контакт с инфекционными больными отрицает», без питания, поездок, укусов и парентеральных вмешательств.
• Эпидемиологического заключения нет или оно не следует из собранного эпиданамнеза.
• Динамика описана по датам, а не по дням болезни.
• Диагноз без клинической формы, варианта, степени тяжести и метода лабораторного подтверждения.
• Диагноз назван окончательным до этиологического подтверждения.
• Сыпь описана одним словом, без элементов, локализации и дня появления.
• При кишечной инфекции не оценена степень обезвоживания.
• Противоэпидемические мероприятия переписаны общим списком без учёта конкретной инфекции и профессии пациента.
• В паспортной части реальные данные пациента вместо обезличенных.

Собрать свою историю болезни по инфекционным болезням

Частые вопросы

Истории болезни по другим предметам

Как устроен генератор и как проверять его работу: история болезни с нейросетью. Все инструменты: нейросеть для медиков.