Учебная история болезни по акушерству и гинекологии: схема, пример и генератор

Схема учебной истории болезни по акушерству и гинекологии

Разделы в том порядке, в каком их ждут на большинстве кафедр. Эту же схему использует генератор; если у вашей кафедры своя, загрузите её шаблоном.

1. 1
   Паспортная часть

   Возраст (не дата рождения), пол, профессия/род занятий без названия организации, дата и время поступления, отделение, кем направлен/доставлен, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении. ФИО, адрес, номера документов не писать: «Пациент Н.».

2. 2
   Жалобы

   Основные жалобы с детализацией (локализация, характер, интенсивность, иррадиация, продолжительность, чем провоцируются и купируются) и общие жалобы; жалобы при поступлении и на момент курации.

3. 3
   История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

   Когда и как началось, первые симптомы, динамика, обращения за помощью, проведённое обследование и лечение до поступления и его эффект, причина и обстоятельства госпитализации.

4. 4
   История жизни (Anamnesis vitae)
5. Краткие биографические сведения, условия жизни и питания

   Где родился и рос, образование, жилищно-бытовые условия, характер питания, физическая активность.

6. Профессиональный анамнез

   Профессия, стаж, условия труда, профессиональные вредности (без названия организации).

7. Перенесённые заболевания, операции, травмы

   Детские инфекции, хронические заболевания, операции, травмы, туберкулёз, гепатиты, ИППП, гемотрансфузии (с реакциями).

8. Вредные привычки

   Курение (стаж, пачко-лет), алкоголь (частота, количество), наркотики.

9. Лекарственный анамнез

   Препараты, которые пациент принимает постоянно (название, доза, кратность).

10. Аллергологический анамнез

    Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов; тип реакции.

11. Эпидемиологический анамнез

    Контакты с инфекционными больными, выезды за пределы региона/страны за последние 6 мес., парентеральные вмешательства, укусы, пищевой анамнез, контакт с животными.

12. Наследственный анамнез

    Заболевания родственников первой линии (ССЗ, СД, онкология, туберкулёз, психические).

13. Страховой анамнез

    Листок нетрудоспособности (длительность), группа инвалидности.

14. 5
    Специальный акушерско-гинекологический анамнез
15. Менструальная функция

    Менархе, установление цикла, длительность цикла и менструации, объём кровопотери, болезненность, дата последней менструации.

16. Половая функция и контрацепция

    Начало половой жизни, брак, методы контрацепции.

17. Репродуктивная функция

    Число беременностей, родов, абортов, выкидышей: по годам, течение и осложнения, масса детей.

18. Перенесённые гинекологические заболевания и операции
19. 6
    Течение настоящей беременности
20. 7
    Объективное исследование (Status praesens objectivus)
21. Общий осмотр

    Общее состояние, сознание, положение, телосложение, конституция, рост, масса тела, ИМТ, температура тела; кожные покровы и видимые слизистые, подкожно-жировая клетчатка, отёки, лимфатические узлы, мышцы, кости, суставы.

22. Система органов дыхания

    Осмотр грудной клетки, ЧДД, пальпация (резистентность, голосовое дрожание), сравнительная и топографическая перкуссия, аускультация (основное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры), бронхофония, SpO2.

23. Сердечно-сосудистая система

    Осмотр области сердца и сосудов шеи, верхушечный толчок, границы относительной тупости сердца, аускультация (тоны, шумы), пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение), АД на обеих руках, пульсация периферических артерий.

24. Система органов пищеварения

    Полость рта, язык, живот (осмотр, поверхностная и глубокая пальпация по Образцову–Стражеско, перкуссия, аускультация), размеры печени по Курлову, желчный пузырь (симптомы), селезёнка, стул.

25. Мочевыделительная система

    Осмотр поясничной области, пальпация почек, симптом поколачивания, мочеиспускание, диурез.

26. Эндокринная система

    Щитовидная железа (пальпация, глазные симптомы), распределение подкожной клетчатки, вторичные половые признаки.

27. Нервная система и органы чувств

    Сознание, ориентировка, сон, память, менингеальные знаки, очаговая симптоматика, рефлексы, зрение, слух.

28. 8
    Специальный статус (Status obstetricus / genitalis)
29. Наружное акушерское исследование

    Для беременных: окружность живота, высота стояния дна матки, размеры таза, приёмы Леопольда (положение, позиция, вид, предлежание), сердцебиение плода, предполагаемая масса плода.

30. Осмотр в зеркалах

    Слизистая влагалища и шейки матки, выделения.

31. Влагалищное (бимануальное) исследование

    Шейка матки (зрелость по Бишопу у беременных), тело матки, придатки, своды, параметрии.

32. 9
    Предварительный диагноз и его обоснование

    Выделить синдромы по жалобам, анамнезу и объективным данным, обосновать каждый; сформулировать предварительный диагноз.

33. 10
    План обследования

    Лабораторные и инструментальные исследования и консультации с целью каждого: по клиническим рекомендациям Минздрава (обязательные и по показаниям).

34. 11
    Результаты лабораторных и инструментальных исследований

    Все имеющиеся результаты с датами (таблицей, где уместно) и интерпретацией: что в норме, что отклонено и что это означает. Не выполненные/отсутствующие исследования перечислить как «нет данных».

35. 12
    Дифференциальный диагноз

    Не менее 2–3 заболеваний со сходной картиной: по каждому: общие признаки и отличия, на основании которых оно исключается (по данным этого пациента).

36. 13
    Клинический диагноз и его обоснование

    Формулировка по классификации из клинических рекомендаций и МКБ-10 (код): основное заболевание, осложнения основного, сопутствующие заболевания; обоснование каждого компонента. Для беременных: срок беременности, положение и предлежание плода, акушерские осложнения, экстрагенитальная патология.

37. 14
    Этиология и патогенез

    Этиология и патогенез заболевания в общем виде и применительно к данному пациенту (факторы риска, механизмы развития синдромов).

38. 15
    Лечение и его обоснование

    Режим, диета (стол), немедикаментозное лечение, медикаментозная терапия: препарат (МНН), доза, путь, кратность, длительность и обоснование со ссылкой на КР; В конце: рецепты на латыни (Rp.: … D. S. …) на 2–3 основных препарата. Для беременных: план ведения беременности/родов, метод родоразрешения; учитывать безопасность препаратов при беременности.

39. 16
    Дневники курации

    назначения).

40. 17
    Этапный (выписной) эпикриз

    Кратко: пациент, возраст, дата поступления, с чем поступил, основные результаты обследования, клинический диагноз, проведённое лечение и его эффект, состояние на момент окончания курации, рекомендации.

41. 18
    Прогноз и рекомендации

    Прогноз для жизни, для выздоровления, для трудоспособности (с обоснованием); рекомендации при выписке и диспансерное наблюдение по КР.

42. 19
    Список литературы

    оформление по ГОСТ Р 7.0.100-2018.

Схема истории болезни по акушерству и гинекологии: что добавляется к общей

Каркас обычный: жалобы, анамнезы, объективный статус, диагноз, план, лечение. Но центральные разделы другие. У беременной или роженицы это специальный анамнез и акушерское исследование, у гинекологической больной: гинекологический статус. Именно их преподаватель читает внимательнее всего.

Специальный анамнез

• Менструальная функция: возраст менархе, длительность цикла и менструации, регулярность, болезненность, первый день последней менструации.
• Половая функция и контрацепция.
• Репродуктивная функция: все беременности по порядку с годом, сроком и исходом (роды, медицинский аборт, самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность) и осложнениями.
• Гинекологические заболевания и операции.
• Течение настоящей беременности по триместрам: срок постановки на учёт, результаты скринингов, прибавка массы тела, госпитализации.

Срок беременности и дата родов

Срок считают от первого дня последней менструации и уточняют по УЗИ в I триместре (копчико-теменной размер). Предполагаемую дату родов по менструации считают по правилу Негеле: от первого дня последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Если срок по УЗИ I триместра заметно расходится с менструальным, опираются на УЗИ; в истории укажите, какой срок принят и почему.

Наружное акушерское исследование

Сюда входят высота дна матки и окружность живота, размеры таза (distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica, conjugata externa), ромб Михаэлиса, индекс Соловьёва и четыре приёма Леопольда. Первый приём определяет часть плода в дне матки, второй: положение, позицию и вид по расположению спинки, третий: предлежащую часть, четвёртый: её отношение ко входу в малый таз. Сердцебиение плода выслушивают стетоскопом или оценивают по КТГ, нормальный базальный ритм 110-160 ударов в минуту. Предполагаемую массу плода часто считают по Жордания: ВДМ × ОЖ.

Шейка матки и гинекологический статус

При доношенной беременности зрелость шейки оценивают по шкале Бишопа: положение шейки, её длина, консистенция, проходимость цервикального канала и высота стояния предлежащей части. 8 баллов и больше: шейка зрелая, 6-7 баллов: недостаточно зрелая, 5 и меньше: незрелая. У гинекологической больной вместо акушерского исследования описывают осмотр в зеркалах и бимануальное исследование: положение, размеры, консистенцию, подвижность и болезненность матки, состояние придатков, сводов и параметриев.

Акушерский диагноз

Порядок постоянный: срок беременности в неделях, положение плода и предлежание (часто с позицией и видом), при родах период родов, затем осложнения беременности, затем экстрагенитальные заболевания и отягощённый анамнез. Многие кафедры просят указывать и паритет, например «Беременность II, роды предстоящие I». Коды МКБ-10 ставят по классу O на осложнения (например, O24.4 для гестационного сахарного диабета), при беременности без осложнений используют рубрику Z34.

Пример истории болезни по акушерству: беременная в 38 недель

Фрагменты модельной истории. Пациентка придумана, цифры учебные.

Специальный анамнез (фрагмент)

Пациентка К., 29 лет. Менархе в 13 лет, цикл 28 дней, менструации по 5 дней, умеренные, безболезненные. Первый день последней менструации 3 января 2026 г. Беременность вторая: первая в 2023 г. закончилась самопроизвольным выкидышем в 7 недель. На учёте с 8 недель. В 25 недель проведён пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы: натощак 5,4 ммоль/л, через 1 час 10,3 ммоль/л, через 2 часа 8,1 ммоль/л. Установлен гестационный сахарный диабет, назначена диетотерапия, целевые значения гликемии достигнуты. В общем анализе крови в 37 недель гемоглобин 104 г/л.

На день курации 26 сентября 2026 г. срок по менструации 38 недель 0 дней и совпадает со сроком по УЗИ в 12 недель. Предполагаемая дата родов по Негеле: 10 октября 2026 г.

Наружное акушерское исследование (фрагмент)

Размеры таза 26-29-31-21 см, индекс Соловьёва 14 см. ВДМ 36 см, ОЖ 98 см, предполагаемая масса плода по Жордания 36 × 98 ≈ 3500 г. Приёмы Леопольда: в дне матки крупная мягковатая часть неправильной формы (тазовый конец); спинка пальпируется слева и кпереди; предлежит плотная округлая часть (головка), подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту, слева ниже пупка. Шейка матки по шкале Бишопа 6 баллов: недостаточно зрелая.

Клинический диагноз

Беременность II, 38 недель. Продольное положение плода, первая позиция, передний вид, головное предлежание.

Осложнения беременности: Гестационный сахарный диабет, диетотерапия (O24.4). Анемия беременных лёгкой степени (O99.0).

Отягощённый акушерский анамнез (самопроизвольный выкидыш).

Обоснование и план (коротко)

Срок подтверждён совпадением менструального срока и УЗИ I триместра. Положение, позиция, вид и предлежание установлены приёмами Леопольда: спинка слева значит первая позиция, кпереди значит передний вид. Гестационный сахарный диабет выставлен по критериям теста (натощак 5,1 ммоль/л и выше, через 1 час 10,0 и выше, через 2 часа 8,5 и выше; достаточно одного значения). Анемия: гемоглобин ниже 110 г/л в III триместре.

План: гликемический профиль по дневнику самоконтроля, КТГ, УЗИ с допплерометрией и оценкой предполагаемой массы плода, повторный общий анализ крови и ферритин, определение срока и способа родоразрешения. Тактику сверяйте с клиническими рекомендациями «Гестационный сахарный диабет» и «Нормальная беременность» в разделе клинических рекомендаций.

Частые ошибки в истории болезни по акушерству и гинекологии

• Срок беременности указан без объяснения, по чему он посчитан, а предполагаемая дата родов с ним не сходится.
• Приёмы Леопольда перечислены по названиям, но из них не сделан вывод о положении, позиции, виде и предлежании.
• Позиция определена неверно: её определяют по спинке плода (спинка слева: первая позиция, справа: вторая).
• Путают предлежание плода и предлежание плаценты.
• В диагнозе нарушен порядок: осложнения стоят раньше срока, экстрагенитальная патология перемешана с акушерской.
• Осложнения выставлены без критериев: нет цифр глюкозы, давления, белка в моче, гемоглобина.
• Шейка матки описана словами «созревает» без оценки по шкале Бишопа.
• У гинекологической больной нет гинекологического статуса: осмотр в зеркалах и бимануальное исследование заменены описанием живота.
• Вставлены реальные ФИО, дата рождения, номер обменной карты или адрес пациентки. Это врачебная тайна (ст. 13 323-ФЗ) и персональные данные (152-ФЗ): паспортную часть пишите обезличенно.

Собрать свою историю болезни по акушерству и гинекологии

Частые вопросы

Истории болезни по другим предметам

Как устроен генератор и как проверять его работу: история болезни с нейросетью. Все инструменты: нейросеть для медиков.