Схватки

Потуги и биомеханика изгнания плода

В конце второго периода родов к непроизвольным маточным сокращениям присоединяются потуги — рефлекторные акты, направленные на изгнание плода. Их запуск объясняется рефлексом Форгюста: когда предлежащая часть ребенка опускается и давит на тазовые нервные сплетения, рецепторы шейки матки и мускулатуру промежности, у роженицы возникает непреодолимое желание тужиться.

Механика процесса заключается в задержке дыхания на выдохе с одновременным мощным сокращением диафрагмы и мышц передней брюшной стенки. Это приводит к резкому скачку внутрибрюшного и внутриматочного давления. Поскольку матка надежно зафиксирована в тазу широкими, круглыми и крестцово-маточными связками, вся энергия создаваемого давления направляется исключительно на выталкивание ребенка.

Плод продвигается по пути наименьшего сопротивления, следуя по проводной оси таза. Он опускается на тазовое дно, растягивает половую щель и рождается. Период изгнания завершается полным рождением младенца и излитием задней порции околоплодных вод.

Последовые схватки и третий период родов

Сразу после появления ребенка на свет начинается последовый период, суть которого заключается в отслойке и выделении последа (плаценты, плодных оболочек и пуповины). В норме этот этап занимает от 5 до 30 минут.

Главной движущей силой этого этапа являются последовые схватки — ритмичные сокращения миометрия. Отделению плаценты способствуют несколько ключевых факторов:

• Резкое уменьшение объема маточной полости после того, как плод ее покинул.
• Отсутствие сократительной способности у самой плацентарной ткани (миометрий сжимается, а плацента — нет, что вызывает сдвиг тканей).
• Расположение плаценты в пределах функционального слоя слизистой оболочки, что гарантирует ее беспрепятственное отхождение от базального слоя.

Механизмы отделения плаценты

В акушерстве выделяют два классических варианта отслойки плаценты от маточной стенки.

Центральное отделение (по Шультце) Встречается наиболее часто. Отслойка стартует строго с центральной части плаценты. Под действием мышечных сокращений плацента приподнимается в виде валика. Маточно-плацентарные сосуды рвутся, и между стенкой матки и плацентой скапливается кровь — образуется ретроплацентарная гематома. Она механически выпячивает плаценту в полость, ускоряя дальнейшую отслойку. В итоге послед рождается вывернутым наизнанку: наружу обращена плодовая поверхность, покрытая водной оболочкой.

Периферическое отделение (по Дункану) Отслойка начинается с края. Главное отличие — отсутствие ретроплацентарной гематомы. Кровь из поврежденных сосудов не скапливается, а сразу свободно стекает вниз, попутно отслаивая плодные оболочки. С каждой новой последовой схваткой отделяются очередные участки. Под тяжестью собственного веса отслоившийся край провисает и тянет за собой остальную часть. Из родовых путей такой послед выходит сложенным в виде сигары, при этом наружу смотрит материнская поверхность.

Кровопотеря и механизмы гемостаза

Отделение последа закономерно сопровождается кровотечением из обнаженной плацентарной площадки. Физиологической нормой считается потеря не более 0,5% от массы тела роженицы (в абсолютных значениях это примерно 300–500 мл).

Остановка кровотечения после рождения последа — критически важный процесс, который обеспечивается тремя механизмами:

1. Сокращение миометрия. Интенсивная работа маточной мускулатуры деформирует, скручивает, резко перегибает и смещает кровеносные сосуды, сужая терминальные участки артерий.
2. Специфическая анатомия сосудов. Маточные артерии имеют спиральное строение. При сокращении матки они втягиваются и смещаются в более глубокие слои мышечной стенки, где подвергаются мощному компрессионному воздействию со стороны сокращающихся волокон. Это важнейший фактор окончательной остановки кровотечения.
3. Локальный гемостаз. В зоне плацентарной площадки активно запускается свертывающая система крови, надежно тромбируя поврежденные участки.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Анатомия связочного аппарата матки и его биомеханическая роль в родах
• Проводная ось таза и траектория движения плода в периоде изгнания
• Строение последа: плацента, плодные оболочки, пуповина
• Спиральные артерии матки и механика сосудистого гемостаза
• Активация свертывающей системы крови в области плацентарной площадки

Другие темы раздела «Акушерство»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.