ЭКГ-критерии
- Новый подъём ST в точке J ≥1 мм (0,1 мВ) в двух смежных отведениях из II, III, aVF — независимо от пола и возраста; оценивать при отсутствии причин, имитирующих STEMI, и в клиническом контексте
- Для сравнения: в V2–V3 порог подъёма ST иной и зависит от пола и возраста — не менее 1,5 мм у женщин, не менее 2 мм у мужчин 40 лет и старше и не менее 2,5 мм у мужчин младше 40 лет; в остальных отведениях (включая II, III, aVF) — не менее 1 мм в двух смежных отведениях
- Реципрокная депрессия ST в aVL часто поддерживает диагноз нижнего STEMI, но её отсутствие не исключает инфаркт — она может отсутствовать, особенно при окклюзии огибающей артерии; депрессия в I встречается реже и выражена слабее
- Соотношение ST III/II и депрессия в I/aVL помогают предположить вероятную артерию, но не являются жёстким диагностическим правилом — виновную артерию окончательно определяет коронарография
- ST в III выше, чем в II, с выраженной депрессией в I и aVL — чаще соответствует окклюзии правой коронарной артерии; ST в II ≥ ST в III с подъёмом в I и aVL — чаще встречается при окклюзии огибающей ветви
- Патологические зубцы Q или QS в двух смежных нижних отведениях поддерживают диагноз перенесённого или развивающегося инфаркта, но не обязательны и могут появляться рано при острой ишемии; как ориентир — Q ≥0,03 с и ≥1 мм либо QS, с учётом нормальных вариантов и динамики на серийных ЭКГ
- Снять правые грудные отведения V3R–V4R при подозрении на вовлечение правого желудочка — подъём ST ≥1 мм поддерживает диагноз инфаркта ПЖ
- При депрессии ST в V1–V3, высоких R или клиническом подозрении на задний инфаркт записать V7–V9; подъём ST ≥0,5 мм в двух смежных задних отведениях поддерживает задний STEMI, с учётом пола, возраста и клиники
- Оценить АВ-проведение и ритм — часто синусовая брадикардия, АВ-блокады различной степени
Как выглядит на ЭКГ
Основной признак — подъём сегмента ST, выпуклый или косовосходящий, в отведениях II, III и aVF. Он часто сопровождается реципрокной депрессией ST в aVL, что поддерживает диагноз именно ишемического, а не перикардитического подъёма ST, хотя отсутствие такой депрессии инфаркт не исключает. Депрессия в I встречается реже и выражена слабее.
Соотношение подъёма ST в III и II помогает предположить вероятную артерию, но окончательно её определяет коронарография:
| Паттерн | Вероятная артерия |
|---|---|
| ST в III > ST в II, выраженная депрессия в I и aVL | чаще правая коронарная артерия |
| ST в II ≥ ST в III, подъём также в I, aVL | чаще огибающая ветвь левой коронарной артерии |
При окклюзии проксимальной правой коронарной артерии часто одновременно страдает правый желудочек — нужны отведения V3R–V4R. При депрессии ST и высоких R в V1–V3 (зеркальное отражение заднего подъёма ST) или клиническом подозрении на задний инфаркт снимают V7–V9.
В динамике возможна последовательность: сверхострые зубцы T → подъём ST → формирование патологического Q → снижение ST → инверсия T. Сроки и порядок этой эволюции индивидуальны и зависят от длительности окклюзии, коллатерального кровотока и реперфузии — датировать инфаркт только по форме ЭКГ без клиники, серийных ЭКГ и тропонина нельзя.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Нижняя стенка левого желудочка в большинстве случаев кровоснабжается правой коронарной артерией (правый тип кровоснабжения), реже — огибающей ветвью левой коронарной артерии (левый тип). При тромботической окклюзии развивается острое повреждение, а затем некроз миокарда. Вектор повреждения направлен книзу, поэтому ЭДС смещается в сторону отведений II, III, aVF (положительное отклонение) и часто противоположно от aVL (отрицательное отклонение, реципрокная депрессия). Правая коронарная артерия часто кровоснабжает и синусовый, и АВ-узел — отсюда частые брадиаритмии и АВ-блокады при нижнем ИМ.
Причины
- Тромботическая окклюзия правой коронарной артерии (чаще)
- Тромботическая окклюзия огибающей ветви левой коронарной артерии
- Спазм коронарной артерии (вариант Принцметала)
- Диссекция коронарной артерии
- Эмболия в коронарное русло
- Многососудистое поражение при хронической ИБС с острой декомпенсацией кровотока
С чем не перепутать
- Перикардит: диффузный подъём ST, конкордантный, обычно без локальных реципрокных изменений (кроме aVR и иногда V1), часто депрессия PR
- Ранняя реполяризация: подъём ST с характерным зазубренным переходом QRS-ST, стабильная картина без динамики, нет реципрокных изменений и зубца Q
- Синдром Бругада и другие паттерны затрагивают правые грудные отведения, а не нижнюю стенку
- Нижнебоковой инфаркт — к нижним отведениям присоединяются изменения в I, aVL, V5–V6
- Гиперкалиемия может имитировать или изменять картину ишемии, включая псевдоподъём ST, высокий заострённый T и расширение QRS; при таком сочетании нужна срочная оценка электролитов и клиническая корреляция, а при реальном подозрении на окклюзию — лечение как STEMI без задержки реперфузии
Клиническое значение и тактика
Нижний STEMI — показание к немедленной активации сети реперфузии. Первичное ЧКВ предпочтительно, если прохождение проводника ожидается в пределах 120 минут от момента диагностики STEMI. Если это невозможно в течение 120 минут, симптомы начались обычно в пределах 12 часов и нет противопоказаний — рассматривают немедленный фибринолиз с обязательной транспортировкой в ЧКВ-центр: rescue-ЧКВ при неэффективной реперфузии и плановая коронарография/ЧКВ обычно в интервале 2–24 часов при успешном лизисе.
Целесообразно записать правые грудные отведения (V3R–V4R) при подозрении на вовлечение ПЖ и задние (V7–V9) при подозрении на сопутствующий задний инфаркт — это меняет тактику инфузионной терапии и прогноз. При подозрении на инфаркт ПЖ нужно оценить гемодинамику: избегать нитратов и других вазодилататоров при гипотензии или зависимости сердечного выброса от преднагрузки, не назначать их без оценки состояния. При гипотензии без отёка лёгких возможна осторожная инфузия, а при сохраняющемся шоке нужна интенсивная гемодинамическая поддержка.
Нужен постоянный контроль ритма — вероятны синусовая брадикардия, АВ-блокада II–III степени, которые часто обратимы после реперфузии, но могут требовать временной электрокардиостимуляции.
Частые ошибки при расшифровке
- Оценивать только II, III, aVF и не рассмотреть показания к V3R–V4R и V7–V9
- Считать отсутствие депрессии ST в aVL поводом исключить нижний ИМ
- Спутать изолированный подъём ST в III с нижним ИМ без подтверждения в соседнем смежном отведении (критерий — минимум два смежных отведения)
- Не учесть, что брадикардия и АВ-блокада при нижнем ИМ часто рефлекторные (вагусные) или связаны с ишемией АВ-узла, а не всегда отражают органическое повреждение проводящей системы
- Пропустить сопутствующий задний инфаркт из-за того, что в стандартных 12 отведениях он виден только зеркально
1. Какой признак чаще поддерживает диагноз нижнего инфаркта миокарда в отличие от перикардита?
Реципрокная депрессия в aVL часто сопровождает ишемический подъём ST нижней стенки и обычно отсутствует при перикардите, хотя её отсутствие не исключает инфаркт.
2. Соотношение подъёма ST в каких отведениях чаще предполагает окклюзию правой коронарной артерии при нижнем ИМ?
Преобладание подъёма ST в III над II с выраженной депрессией в I и aVL чаще соответствует окклюзии правой коронарной артерии, но окончательно артерию определяет коронарография.
3. Какие дополнительные отведения нужно снять при нижнем ИМ для выявления инфаркта правого желудочка?
Правые грудные отведения V3R–V4R позволяют выявить подъём ST при вовлечении правого желудочка, что меняет тактику лечения.
Частые вопросы
Как отличить нижний ИМ от перикардита по ЭКГ?
При нижнем ИМ подъём ST ограничен нижними отведениями и часто сопровождается реципрокной депрессией в aVL. При перикардите подъём ST обычно диффузный и конкордантный, локальной реципрокной депрессии нет (кроме aVR и иногда V1), часто видна депрессия PR.
Почему при нижнем ИМ бывает брадикардия и АВ-блокада?
Правая коронарная артерия в большинстве случаев кровоснабжает синусовый и АВ-узел, поэтому её окклюзия может вызывать ишемию проводящей системы. Также играет роль рефлекторная вагусная активация с нижней стенки желудочка (рефлекс Бецольда-Яриша).
Зачем снимать правые грудные отведения при нижнем ИМ?
Чтобы выявить сопутствующий инфаркт правого желудочка — подъём ST в V3R–V4R. Это меняет тактику: при подозрении на ИМ ПЖ оценивают гемодинамику и с осторожностью подходят к нитратам и другим препаратам, снижающим преднагрузку, из-за риска тяжёлой гипотензии.
Как определить виновную артерию по ЭКГ при нижнем ИМ?
Если подъём ST в III выше, чем в II, с выраженной депрессией в I и aVL — чаще предполагают окклюзию правой коронарной артерии. Если подъём ST в II равен или выше III с подъёмом в I, aVL — чаще предполагают окклюзию огибающей ветви. Это лишь вероятностные признаки, окончательно артерию определяет коронарография.
Опасен ли изолированный нижний ИМ по сравнению с передним?
В целом нижний ИМ без вовлечения правого желудочка и без сопутствующего заднего или бокового поражения имеет более благоприятный прогноз, чем передний. Но присоединение инфаркта ПЖ или многососудистого поражения существенно увеличивает риск осложнений и смертности.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton, The ECG Made Easy
- Рекомендации ESC по ведению ОКС с подъёмом ST, 2023
- Орлов В.Н., Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.