ЭКГ-критерии
- Ритм: синусовый ритм — регулярные зубцы P синусового происхождения, обычно положительные в I, II и aVF, отрицательные в aVR; в III амплитуда и полярность P могут варьировать; отрицательный P в aVF — признак эктопического (нижнепредсердного) ритма, а не варианта нормы; проведение каждого P на QRS оценивают отдельно и не считают обязательным признаком синусового ритма (при АВ-блокаде часть P не проводится)
- Частота: по интервалу RR (ЧСС = 300/число больших клеток RR при 25 мм/с или 60/RR в секундах); для нерегулярного ритма — среднее за 10-секундную запись или число QRS за 6 сек × 10
- Регулярность: RR визуально оценивают и количественно анализируют с учётом клинического контекста (небольшая вариабельность при синусовой аритмии, значительная нерегулярность при фибрилляции предсердий)
- Электрическая ось QRS: нормальная примерно от −30° до +90° у взрослых; менее −30° — отклонение влево, более +90° — вправо; оценивают по соотношению зубцов в I и aVF (квадрантный метод) или по изоэлектрическому отведению
- Зубец P: форма, амплитуда в II и V1; P ≥2,5 мм в II — критерий правопредсердной аномалии (P pulmonale), неспецифичный и требующий клинической корреляции; P ≥120 мс, расщепление во II с межвершинным интервалом ≥40 мс, терминальная отрицательная часть в V1 ≥1 мм глубиной и ≥40 мс длительностью — признаки аномалии левого предсердия
- Интервал PR (PQ): 120–200 мс, обычно постоянен; прогрессивное удлинение с выпадением QRS — патологический признак (АВ-блокада II степени типа Мобитц I)
- Комплекс QRS: ширина норма до 100–110 мс; патологический Q/QS — в двух смежных отведениях одной территории, обычно длительностью ≥40 мс и глубиной ≥1 мм (либо ≥25% амплитуды последующего R в отведении, где это оговорено отдельно); Q в III и aVR, а также небольшие септальные Q в I, aVL, V5–V6 могут быть вариантом нормы, тогда как QS/Q в V1–V3 требуют осторожной интерпретации (могут быть нормой при поворотах сердца); переходная зона обычно в V3–V4
- Сегмент ST и зубец T: смещение ST оценивают в смежных отведениях относительно TP/PR, в точке J и последующих точках; критерии нового подъёма ST в точке J (Universal Definition/ESC): ≥1 мм в двух смежных отведениях (кроме V2–V3); в V2–V3 — ≥2 мм у мужчин ≥40 лет, ≥2,5 мм у мужчин <40 лет и ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста; отдельно учитывают эквиваленты окклюзии (задний ИМ, подъём ST в aVR при многососудистом поражении, волны де Винтера) и ишемические T-волны; новая блокада ножки сама по себе не считается автоматическим эквивалентом STEMI, а одна ЭКГ без изменений не исключает ОКС
- Интервал QT: измеряют от начала комплекса QRS до конца зубца T; QTc по формуле Bazett (с осторожностью вне нормальной ЧСС), норма до ~440–450 мс у мужчин, ~460 мс у женщин; при выраженной тахикардии/брадикардии и при лекарственно обусловленном удлинении рассматривают альтернативные формулы (Fridericia)
Как выглядит на ЭКГ
Алгоритм — это не «найти диагноз сразу», а последовательная проверка каждого элемента плёнки.
1. Ритм. Оценивают, есть ли регулярные зубцы P синусового происхождения: обычно положительные в I, II и aVF, отрицательные в aVR; в III полярность и амплитуда могут варьировать. Отдельно проверяют, проводится ли каждый P на QRS стабильным интервалом PR — это не обязательное условие синусового ритма, так как при АВ-блокаде часть импульсов не проводится.
2. Частота (ЧСС). При 25 мм/с и регулярном ритме: ЧСС = 300 / (число больших клеток в RR), или 1500 / (число маленьких клеток). Для нерегулярного ритма: считают QRS за 6 сек и умножают на 10.
3. Регулярность. Сравнивают интервалы RR визуально и, при необходимости, измеряют; небольшая вариабельность норма при синусовой аритмии, выраженная нерегулярность типична для фибрилляции предсердий.
4. Электрическая ось (ЭОС). Оценивают по отведениям конечностей: нормальная ось примерно −30 до +90°. Используют квадрантный метод (соотношение R и S в I и aVF) или ищут изоэлектрическое отведение.
5. Зубец P. Амплитуда в II, морфология в V1; расщепление, ширина, терминальная часть в V1 указывают на аномалию предсердий.
6. Интервал PR. От начала P до начала QRS, норма 120–200 мс, обычно постоянен.
7. Комплекс QRS. Ширина (норма ≤110 мс), форма, зубец Q в контексте двух смежных отведений, переходная зона.
8. Сегмент ST и T. Смещения ST в смежных отведениях, форма T, наличие вторичных изменений при блокаде или гипертрофии.
9. Интервал QT. Измеряют от начала QRS до конца T в отведении с чётким его окончанием, корректируют по ЧСС.
10. Заключение. Формулируют результат каждого шага с указанием конкретных отведений и численных параметров.
Механизм
Каждый шаг алгоритма отражает этап электрической активности сердца: зубец P соответствует деполяризации предсердий, интервал PR отражает проведение через внутрипредсердную систему, АВ-узел, пучок Гиса и систему Гиса–Пуркинье; комплекс QRS — деполяризация желудочков, сегмент ST — период плато (фаза 2) и ранней реполяризации, зубец T — завершение реполяризации желудочков. Нарушение на любом этапе воспроизводится в соответствующем элементе ЭКГ, поэтому систематический разбор помогает локализовать проблему: сбой в образовании импульса (P, ритм), проведении (PR, QRS) или реполяризации (ST-T).
Как измерять
Практические действия у постели больного или за столом:
- проверить калибровку и скорость записи (стандартно 25 мм/с, 10 мм/мВ) перед любыми измерениями;
- оценить качество записи (дрейф изолинии, наводка, мышечный тремор) перед интерпретацией;
- измерять интервалы в отведении, где границы зубцов видны отчётливо, а не в произвольном;
- анализировать все 12 отведений, сопоставляя находки по соседним отведениям одной стенки;
- сравнивать с предыдущими ЭКГ пациента при наличии — это кратно повышает точность в сомнительных случаях.
Варианты алгоритма
Единого строго утверждённого алгоритма нет, но большинство учебников (Hampton, Goldberger, Орлов) предлагают сходную последовательность: ритм → частота → регулярность → ось → P → PR → QRS → ST-T → QT. Некоторые схемы перемещают оценку оси или PQ относительно друг друга — порядок между ними не принципиален, важно сохранить логику: сначала предсердные элементы, затем желудочковые, затем реполяризация. В неотложной ситуации (предполагаемый ОКС, гемодинамически значимая аритмия) параллельно с экспресс-оценкой ритма немедленно ищут ST-T изменения, не дожидаясь полного алгоритма.
Частые ошибки при расшифровке
- Чтение «с конца»: сразу смотрят на подъём ST, минуя оценку ритма и P — можно пропустить фибрилляцию предсердий, блокаду или другую предсердную патологию, маскирующую истинную картину.
- Несовпадение P и QRS при диссоциации: при АВ-диссоциации или полной АВ-блокаде зубцы P и комплексы QRS существуют независимо, их легко спутать с экстрасистолами.
- Измерение всегда в одном отведении: PQ, QT, высоту T нужно искать там, где границы видны лучше всего (II для PQ, V5 или II для QT), иначе получают систематическую ошибку.
- Игнорирование калибровки: без проверки 25 мм/с и 10 мм/мВ все численные критерии (длительность, амплитуда) теряют смысл.
- Диагноз по одному отведению: ST или T-волну оценивают только в контексте соседних отведений той же стенки, иначе артефакт примут за ишемию.
Клиническое значение и тактика
Пошаговый алгоритм снижает риск диагностической ошибки и делает заключение воспроизводимым. Врачу следует фиксировать результат каждого шага (ритм, ЧСС, ось, интервалы, морфология QRS и ST-T) в заключении, а не ограничиваться итоговым диагнозом — это облегчает проверку другим специалистом и сравнение в динамике.
При любой находке, меняющей тактику (подъём/депрессия ST, широкий QRS, патологический Q, выраженное удлинение QT), нужно описывать её с указанием конкретных отведений и численных параметров.
При подозрении на острый коронарный синдром с диагностическим подъёмом ST требуется немедленная клиническая оценка и активация маршрута реперфузии (первичное ЧКВ или тромболизис); та же срочность относится к эквивалентам окклюзии (задний ИМ, подъём ST в aVR при многососудистом поражении, волны де Винтера). При ОКС без подъёма ST тактику выбирают по клинике, ЭКГ, тропонину и шкалам риска: немедленная инвазивная стратегия показана при очень высоком риске, ранняя инвазивная (<24 ч) — при высоком риске по критериям ESC; у остальных пациентов возможны селективная инвазивная стратегия или консервативное ведение с обязательной стратификацией риска. При выраженном удлинении QT оценивают лекарства, электролиты и риск пируэтной тахикардии. При полной АВ-блокаде или нестабильной тахиаритмии в гемодинамически нарушенном состоянии требуется экстренная помощь. ЭКГ не интерпретируют изолированно от симптомов, гемодинамики и анамнеза.
Ритм-Частота-Ось-P-PQ-QRS-ST-T-QT — от предсердий к желудочкам, от деполяризации к реполяризации
1. Какой из перечисленных шагов идёт первым в стандартном алгоритме расшифровки ЭКГ?
Ритм оценивают первым, так как от него зависит интерпретация всех последующих элементов ЭКГ, включая саму возможность измерить интервалы и определить, связаны ли P и QRS.
2. Как рассчитать ЧСС по ЭКГ при скорости записи 25 мм/с и регулярном ритме?
При 25 мм/с одна большая клетка (5 мм) соответствует 0,2 с, поэтому 300 / RR(в больших клетках) = ЧСС в минуту.
3. При неотложной клинической ситуации (боль в груди, предполагаемый ОКС) правильно ли сначала полностью оценить ритм и P, а потом смотреть на ST?
При подозрении на острый коронарный синдром требуется немедленное распознавание диагностических ST-T изменений, чтобы активировать маршрут реперфузии, поэтому они оцениваются экстренно, параллельно с экспресс-оценкой ритма.
Частые вопросы
В каком порядке правильно читать ЭКГ?
Стандартный порядок: ритм, частота, регулярность, электрическая ось, зубец P, интервал PR, комплекс QRS, сегмент ST и зубец T, интервал QT. Такая последовательность структурирует анализ и снижает риск пропустить находку. Фиксируйте результат каждого шага в заключении.
Нужно ли сразу смотреть на подъём ST при боли в груди?
При неотложной клинической ситуации (подозрение на ОКС, синкопе, гемодинамическая нестабильность) ST-T изменения и признаки острой ишемии оценивают немедленно, параллельно с экспресс-оценкой ритма, не дожидаясь полного алгоритма. Затем выполняют систематический разбор ритма, проводимости и остальных параметров.
Почему важен порядок, а не просто «посмотреть на всё»?
Хаотичный просмотр плёнки повышает риск упустить малозаметные находки (слабо выраженную блокаду, удлинение QT, малый Q). Фиксированный алгоритм делает анализ воспроизводимым между врачами и его легче проверить.
Как быстро посчитать ЧСС по ЭКГ без калькулятора?
При скорости 25 мм/с считают число больших клеток (5 мм) между соседними R и делят 300 на это число. Для нерегулярного ритма: считают число QRS за 6 сек (30 больших клеток) и умножают на 10.
Что делать, если один из шагов алгоритма не укладывается в норму?
Отклонение фиксируют в заключении с указанием отведений и численных параметров, затем продолжают анализ по остальным шагам. Одна находка не должна прерывать весь алгоритм, так как часто изменения сочетаются (блокада ножки + гипертрофия, например).
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Рекомендации ESC/ЕОК по ОКС 2023; AHA/ACCF/HRS по стандартизации ЭКГ 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.