ЭКГ-критерии
- Отсутствие комплексов QRS — нет распознаваемой желудочковой электрической активности
- Зубцы P обычно отсутствуют, но могут сохраняться при желудочковой асистолии; их наличие не исключает остановку кровообращения
- Отсутствие распознаваемой желудочковой активности в нескольких отведениях; возможны неспецифические артефакты
- Быстрая проверка другого отведения и усиления сигнала без задержки СЛР — исключить техническую ошибку и мелковолновую ФЖ
- Проверка подключения электродов и кабелей — исключить артефакт отсоединения
- Проверка выбранного масштаба (gain) монитора — исключить заниженное отображение реального ритма
- Клиническое подтверждение: отсутствие реакции и нормального дыхания (агональные вдохи не являются нормальным дыханием), отсутствие пульса у медицинского работника при проверке не более 10 секунд
Как выглядит на ЭКГ
На мониторе или ленте — прямая или почти прямая линия без комплексов QRS. Желудочковая электрическая активность отсутствует; типично также отсутствие зубцов T и U-волн, но это не самостоятельные обязательные критерии. Зубцы P, в отличие от QRS, могут сохраняться — изолированная предсердная активность без проведения к желудочкам («P-wave asystole») не противоречит диагнозу. Линия может быть идеально прямой или содержать неспецифические артефакты и мелкие колебания, которые не складываются в распознаваемые зубцы или комплексы.
Важно отличать истинную асистолию от артефакта «ложной изолинии»: обрыв электрода, отсоединённый кабель, выключенный монитор или слишком низкое усиление (gain) дают такую же плоскую картину. Поэтому перед констатацией ритма быстро проверяют кабели, электроды и усиление и подтверждают отсутствие желудочковой активности в другом отведении — эти действия не должны задерживать начало или продолжение СЛР.
| Признак | Асистолия | Мелковолновая ФЖ |
|---|---|---|
| Линия | без комплексов QRS, возможны изолированные P | хаотичные волны малой амплитуды |
| Регулярность | нет желудочковой активности | нерегулярные волны |
| Тактика | не дефибриллируется | дефибриллируется |
При подозрении на асистолию быстро проверяют другое отведение и усиление, не прерывая компрессии грудной клетки. Если выявляется хаотичная желудочковая активность, её рассматривают как ФЖ — шоковый ритм, подлежащий дефибрилляции. Мелкие колебания на изолинии не позволяют надёжно отличить асистолию от мелковолновой ФЖ без оценки формы сигнала, других отведений и технических причин.
Механизм
В основе асистолии — прекращение генерации или проведения электрических импульсов, способных вызвать эффективную деполяризацию желудочков: может отсутствовать автоматизм синусового узла и нижележащих водителей ритма (АВ-соединение, волокна Пуркинье), либо импульсы не проводятся к желудочкам. При этом предсердная электрическая активность иногда сохраняется, не проводясь на желудочки. Это терминальное состояние, к которому приводят первичная остановка сердца, некупированная фибрилляция желудочков, тяжёлая гипоксия, ишемия, ацидоз и другие метаболические и токсические нарушения. Отсутствует эффективная желудочковая механическая активность и сердечный выброс; пульс не определяется.
Причины
- Терминальная стадия некупированной фибрилляции или трепетания желудочков
- Тяжёлая гипоксия, асфиксия
- Выраженный ацидоз
- Тяжёлая гиперкалиемия
- Массивная тромбоэмболия легочной артерии
- Тампонада перикарда
- Напряжённый пневмоторакс
- Тяжёлая гипотермия
- Передозировка лекарственных препаратов (блокаторы натриевых каналов, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин)
- Полная АВ-блокада без замещающего ритма
- Разрыв миокарда, массивный инфаркт миокарда
- Гиповолемия, массивная кровопотеря
С чем не перепутать
Мелковолновая фибрилляция желудочков — сохраняется хаотичная желудочковая активность низкой амплитуды, которую иногда выявляют при увеличении усиления и смене отведения; требует дефибрилляции, в отличие от асистолии. Отличить от асистолии позволяет проверка нескольких отведений и увеличение усиления: при ФЖ определяется хаотичный желудочковый сигнал.
Электрическая активность без пульса (ЭАБП) — на мониторе есть организованный или дезорганизованный ритм (может быть похож на синусовый, узловой, идиовентрикулярный), но пульс и механическое сокращение отсутствуют. При асистолии распознаваемой желудочковой активности нет.
Артефакт отсоединения электрода или кабеля — плоская линия из-за технической причины, а не остановки сердца; проверяется подключением и сменой отведения.
Слишком низкое усиление (gain) монитора — может затруднить распознавание малой реальной активности и визуально приблизить картину к прямой линии; устраняется проверкой масштаба записи и качества сигнала, но прежде всего проверяют электроды, кабели и монитор.
Клиническое значение и тактика
Асистолия — ритм, не подлежащий дефибрилляции (non-shockable rhythm) в алгоритме расширенной реанимации. При выявлении асистолии врач: продолжает сердечно-лёгочную реанимацию с минимальными перерывами на компрессии грудной клетки; обеспечивает проходимость дыхательных путей и вентиляцию; обеспечивает сосудистый доступ и вводит адреналин 1 мг внутривенно или внутрикостно как можно скорее при не-шоковом ритме, затем повторно каждые 3–5 минут (типичный протокол ALS для взрослых; возможны локальные модификации); ищет и устраняет обратимые причины — гипоксию, гиповолемию, гипо-/гиперкалиемию и метаболические нарушения, гипотермию, тампонаду, напряжённый пневмоторакс, токсические/лекарственные причины, тромбоз (коронарный и лёгочный); продолжает мониторинг ритма каждые 2 минуты для своевременного выявления перехода в ритм, подлежащий дефибрилляции. Асистолия обычно имеет худший прогноз, чем первоначальная фибрилляция желудочков, но исход зависит от причины, длительности остановки кровообращения и быстроты устранения обратимых факторов.
Частые ошибки при расшифровке
- Констатация асистолии по одному отведению без быстрой проверки другого — риск пропустить мелковолновую ФЖ
- Игнорирование проверки подключения электродов и кабелей монитора
- Не проверен масштаб (gain) сигнала перед выводом об асистолии
- Попытка дефибрилляции при истинной асистолии — ритм не дефибриллируется
- Трактовка сохранённых зубцов P как исключающих асистолию, хотя изолированная предсердная активность без желудочкового ритма возможна
- Путаница между асистолией и электрической активностью без пульса, которые требуют одинаковой тактики СЛР, но разного понимания механизма
- Установление формального числового порога амплитуды в миллиметрах для отличия асистолии от мелковолновой ФЖ — такого порога не существует, диагноз основан на отсутствии распознаваемой желудочковой активности в нескольких отведениях
1. Какой алгоритм действий верен при подтверждённой асистолии на мониторе?
Асистолия не подлежит дефибрилляции; тактика — компрессии, вентиляция, адреналин по протоколу и поиск обратимых причин остановки.
2. Что необходимо сделать перед тем, как констатировать асистолию по ЭКГ-монитору?
Плоская линия может быть артефактом отсоединения электрода или низкого усиления, поэтому обязательна быстрая проверка подключения и смена отведения перед выводом об асистолии, без задержки СЛР.
3. Какое утверждение об асистолии верно?
Ключевой критерий асистолии — отсутствие желудочковой электрической активности и QRS; предсердная активность (зубцы P) может сохраняться без проведения к желудочкам.
Частые вопросы
Можно ли дефибриллировать асистолию?
Нет, асистолия относится к ритмам, не подлежащим дефибрилляции. При её выявлении продолжают компрессии грудной клетки, вентиляцию и вводят адреналин по протоколу, одновременно ищут обратимые причины остановки.
Как отличить асистолию от мелковолновой фибрилляции желудочков?
Нужно быстро проверить другое отведение и увеличить усиление монитора, не задерживая СЛР. При асистолии отсутствует распознаваемая желудочковая активность, возможны неспецифические артефакты и изолированные зубцы P. При мелковолновой ФЖ сохраняется хаотичная желудочковая активность, которую иногда выявляют при увеличении усиления и смене отведения. Формального порога амплитуды в миллиметрах для разграничения не существует.
Чем асистолия отличается от электрической активности без пульса?
При электрической активности без пульса на мониторе виден организованный или неорганизованный электрический ритм, но без эффективного механического сокращения и пульса. При асистолии желудочковой электрической активности нет.
Почему прямая линия на мониторе не всегда означает асистолию?
Плоская линия может быть артефактом: отсоединённый электрод, обрыв кабеля, выключенный монитор или слишком низкое усиление сигнала. Поэтому перед констатацией асистолии быстро проверяют подключение и усиление, а также смотрят другое отведение, не прерывая реанимационные мероприятия.
Всегда ли при асистолии отсутствуют зубцы P?
Нет. Асистолия определяется по отсутствию распознаваемой желудочковой активности и комплексов QRS. Изолированные зубцы P без проведения к желудочкам иногда сохраняются и не исключают диагноз остановки кровообращения.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care (ACLS algorithm)
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.