ЭКГ-критерии
- Длительность QRS 110–119 мс по AHA/ACCF/HRS 2009 для взрослых (при 25 мм/с это 2,75–3 мм); в некоторых классификациях нижнюю границу указывают от 100 мс — расхождение источников
- В V1 (реже V2) чаще преобладает QS или rS, возможен малый r и глубокий широкий S; морфология вариабельна и сама по себе диагноз не подтверждает
- В I, aVL, V5–V6 — широкий, часто зазубренный или расщеплённый зубец R без зубца Q; признак может быть выражен не полностью
- Время внутреннего отклонения в V5–V6 умеренно удлинено; значение ≥ 60 мс типично для полной БЛНПГ, но при неполной блокаде этот показатель вариабелен и не является критерием исключения
- Отсутствие зубца Q в I, aVL, V5–V6 (септальная активация изменена, как и при полной блокаде, но признак не обязателен во всех случаях)
- Сегмент ST и зубец T могут быть дискордантны QRS, выраженность вариабельна и не гарантированно слабее, чем при полной блокаде
- ЭОС обычно нормальная, возможно умеренное отклонение влево
- Диагноз ставится по совокупности ширины QRS и морфологии, а не по одному изолированному признаку
Как выглядит на ЭКГ
НБЛНПГ занимает промежуток между нормальной внутрижелудочковой проводимостью и полной блокадой левой ножки (БЛНПГ). Это не строго определённый единый паттерн, а электрокардиографическая категория: ключевой параметр — длительность QRS. По AHA/ACCF/HRS 2009 для взрослых неполную блокаду левой ножки определяют при QRS 110–119 мс и соответствующей морфологии. В отдельных клинических классификациях встречается более широкий диапазон от 100 мс — это расхождение источников, и при разборе конкретной ЭКГ стоит уточнять, на какой критерий опираются. При QRS 110–119 мс могут присутствовать признаки левожелудочковой/левоножковой активации, но они не обязаны быть «уменьшенной копией» полной БЛНПГ — морфология часто неполная и вариабельная, и диагноз требует оценки признаков в совокупности, а не по одному элементу.
В отведении V1 (иногда V2) чаще встречается форма QS или rS: малый или отсутствующий начальный r, глубокий и относительно широкий S. Морфология в V1 вариабельна сама по себе и не подтверждает диагноз — решающим остаётся сочетание ширины QRS с типичной левожелудочковой морфологией в отведениях I, aVL, V5–V6. В левых грудных отведениях V5–V6 и в отведениях от конечностей I, aVL зубец R часто широкий, с зазубриной или расщеплением на вершине или на нисходящем колене — след задержки активации свободной стенки левого желудочка, хотя этот признак может быть выражен слабо или отсутствовать.
Зубец Q в I, aVL, V5–V6 обычно отсутствует, так как межжелудочковая перегородка активируется справа налево, как при полной блокаде, но это не абсолютно обязательный признак при неполной форме. Время внутреннего отклонения (интервал от начала QRS до вершины R) в V5–V6 при полной БЛНПГ часто превышает 60 мс — это один из морфологических признаков полной блокады, но при неполной форме данный показатель вариабелен и не обязан оставаться ниже этого значения, поэтому использовать его как обязательный критерий НБЛНПГ не стоит.
| Параметр | Норма | НБЛНПГ | Полная БЛНПГ |
|---|---|---|---|
| QRS | < 110 мс | 110–119 мс (по AHA/ACCF/HRS 2009; в части классификаций — от 100 мс) | ≥ 120 мс |
| V1 | rS или QS | QS или rS, морфология вариабельна | широкий QS или rS с зазубринами |
| V5–V6, I, aVL | q, R, s | широкий R, возможна зазубрина | широкий, расщеплённый R, зазубрины |
| Зубец Q в I, aVL, V5–V6 | может быть | обычно отсутствует | отсутствует |
Сегмент ST и зубец T могут быть дискордантны комплексу QRS (депрессия ST и отрицательный T в отведениях с доминирующим R); выраженность этих изменений вариабельна и не всегда мягче, чем при развёрнутой блокаде.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
В норме желудочки активируются через сложную систему волокон Гиса–Пуркинье, и обе стенки деполяризуются практически синхронно. Неполная блокада левой ножки — это категория при замедленном или частично нарушенном проведении по левой ножке; единого обязательного механизма у неё нет. Возможны замедление проведения по стволу или ветвям левой ножки, блокада части волокон (фасцикулярного уровня) без полного перерыва проведения, а также частичное использование правожелудочковой системы Гиса–Пуркинье с транссептальным распространением волны на левый желудочек. В разных случаях соотношение этих механизмов различается. Итоговый эффект — умеренное удлинение QRS и изменение направления результирующего вектора деполяризации, что создаёт форму комплексов, частично похожую на полную блокаду, но без полного исчезновения проведения по ножке. Степень и характер нарушения проведения определяют, останется ли QRS в диапазоне 110–119 мс (неполная блокада) или достигнет 120 мс и более с полной морфологией (полная блокада).
Причины
- Изолированная находка без явного структурного заболевания сердца (чаще у пожилых, но требует оценки, а не автоматического отнесения к норме)
- Начальная стадия дегенеративного фиброза проводящей системы (болезнь Ленегра–Лева)
- Ишемическая болезнь сердца
- Артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка
- Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая)
- Аортальные пороки сердца
- Миокардит
- Динамическая или перемежающаяся блокадная морфология при заболевании проводящей системы, в том числе на фоне прогрессирующего поражения левой ножки
С чем не перепутать
- Полная БЛНПГ — ширина QRS ≥ 120 мс в сочетании с типичной морфологией: широкий/зазубренный R в I, aVL, V5–V6, отсутствие нормальных q в I, V5–V6, преимущественно отрицательный QRS в V1–V3; одной ширины QRS ≥ 120 мс недостаточно для диагноза полной блокады, так как такой комплекс может соответствовать неспецифической внутрижелудочковой задержке, гиперкалиемии, желудочковому ритму и другим состояниям — нужна именно сочетанная морфология
- Гипертрофия левого желудочка — длительность QRS сама по себе не позволяет надёжно отличить ГЛЖ от НБЛНПГ (при ГЛЖ QRS может достигать 110–119 мс и сочетаться с внутрижелудочковой задержкой); диагноз ГЛЖ опирается на совокупность вольтажных (индекс Соколова–Лайона, Корнельский критерий) и реполяризационных признаков, а не на ширину комплекса
- Неспецифическая внутрижелудочковая блокада — ширина QRS увеличена, но морфология не соответствует ни паттерну левой, ни правой ножки
- Блокада передней ветви левой ножки — изменения касаются в первую очередь ЭОС (резкое отклонение влево) и формы QRS в отведениях от конечностей, грудные отведения выглядят иначе
- Нормальный вариант QRS у молодых — при ширине QRS около 100 мс без типичной морфологии в V1 и V5–V6 речь не о блокаде, а о пограничной норме
Клиническое значение и тактика
Изолированная НБЛНПГ у человека без признаков органического заболевания сердца может быть доброкачественной находкой, но рутинно объявлять её вариантом нормы, особенно у пожилых, не стоит: такая морфология может отражать структурное заболевание сердца, ишемию, кардиомиопатию или поражение проводящей системы. Задача врача функциональной диагностики — не поставить диагноз по одной плёнке, а оценить находку в контексте: возраст, анамнез ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, предыдущие ЭКГ.
При впервые выявленной НБЛНПГ целесообразно сравнить с архивными ЭКГ (если есть). При впервые выявленной или неясной НБЛНПГ эхокардиографию разумно рассмотреть, особенно при симптомах, факторах риска, патологических изменениях при осмотре или сопутствующих изменениях ЭКГ; при давней стабильной изолированной находке у бессимптомного пациента обязательность исследования определяется клиническим контекстом, а не выполняется автоматически.
Стойкое прогрессирование ширины QRS к 120 мс и более при повторных ЭКГ может свидетельствовать о прогрессирующем заболевании проводящей системы, но прежде нужно исключить обратимые и частотно-зависимые причины расширения комплекса — аберрацию, связанную с частотой, действие лекарственных препаратов, электролитные нарушения, вариабельность измерения. Само по себе расширение QRS не доказывает прогрессирование структурной болезни. Срочность реагирования определяется симптомами, гемодинамикой и подозрением на острый коронарный синдром, а не только переходом ширины QRS через порог 120 мс; новая блокадная морфология на фоне симптомов ишемии требует срочной оценки независимо от того, успел ли QRS достичь 120 мс.
При подозрении на острый коронарный синдром нужна срочная клиническая оценка, серийные записи ЭКГ и высокочувствительный тропонин. Критерии Сгарбоссы и их модифицированный вариант (Смита) исторически разработаны и валидированы для оценки ишемии при полной БЛНПГ и кардиостимулированном ритме; их валидированные пороги относятся прежде всего к широким QRS-комплексам, и применение к неполной блокаде требует осторожности. Блокадная морфология может затруднять интерпретацию ST-T, поэтому диагностика ишемии на фоне НБЛНПГ не сводится к механическому применению общих критериев ST — решение опирается на клинику, динамику ЭКГ, тропонин и, при необходимости, визуализацию.
Частые ошибки при расшифровке
- Диагностировать полную блокаду левой ножки только по ширине QRS ≥ 120 мс без проверки типичной морфологии в V1–V3 и в I, aVL, V5–V6
- Игнорировать находку как «неважную» без оценки клинического контекста, возраста, симптомов и динамики по сравнению со старыми ЭКГ
- Путать с гипертрофией левого желудочка, не проверив вольтажные и реполяризационные критерии
- Механически применять критерии Сгарбоссы или Смита к неполной блокаде при оценке ишемии без учёта клиники и динамики
- Расценивать любое расширение QRS до 120 мс при повторной ЭКГ как однозначное прогрессирование болезни проводящей системы, не исключив частотно-зависимую аберрацию, препараты и электролитные нарушения
- Не учитывать, что форма QRS в V1–V2 при неполной блокаде может быть малоинформативной при неправильном наложении грудных электродов
1. Какой диапазон длительности QRS соответствует неполной блокаде левой ножки пучка Гиса у взрослых по AHA/ACCF/HRS 2009?
По критериям AHA/ACCF/HRS 2009 для взрослых ширина QRS 110–119 мс отличает неполную блокаду от нормы (менее 110 мс) и от полной блокады (120 мс и более).
2. Какая морфология QRS в отведении V1 чаще встречается при НБЛНПГ?
В V1 при неполной блокаде левой ножки чаще встречается форма QS или rS, как при полной блокаде, но морфология вариабельна и сама по себе диагноз не подтверждает.
3. Достаточно ли ширины QRS ≥ 120 мс для диагноза полной блокады левой ножки пучка Гиса?
QRS ≥ 120 мс может встречаться при неспецифической внутрижелудочковой задержке, гиперкалиемии, желудочковом ритме и других состояниях; для полной БЛНПГ нужна сочетанная типичная морфология.
Частые вопросы
Чем неполная блокада левой ножки отличается от полной?
Главный критерий — ширина QRS: 110–119 мс при неполной блокаде против 120 мс и более при полной, но ширины недостаточно — нужна и типичная морфология: широкий/зазубренный R в I, aVL, V5–V6, отсутствие нормальных q в этих отведениях, преимущественно отрицательный QRS в V1–V3. При полной блокаде зазубрины и расщепления выражены сильнее, а время внутреннего отклонения в V5–V6 чаще превышает 60 мс.
Опасна ли неполная блокада левой ножки пучка Гиса?
Сама по себе находка не определяет прогноз, но требует оценки клинического контекста и исключения структурного заболевания сердца, особенно при впервые выявленной блокаде. Значение зависит от причины — если за блокадой стоит ишемическая болезнь сердца, гипертрофия или кардиомиопатия, прогноз определяется основным заболеванием.
Нужно ли дополнительное обследование при выявлении НБЛНПГ?
При впервые выявленной или неясной находке эхокардиографию разумно рассмотреть, особенно при симптомах, факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, патологии при осмотре или сопутствующих изменениях ЭКГ. При давней стабильной изолированной находке у бессимптомного человека без факторов риска обязательность исследования определяется клиническим контекстом, и возможно динамическое наблюдение.
Может ли неполная блокада перейти в полную?
Да, это возможно при прогрессирующем поражении проводящей системы, например при болезни Ленегра–Лева или прогрессировании ишемической болезни сердца. Переход происходит не у всех и может занимать годы; при оценке динамики важно исключить обратимые причины расширения QRS, такие как частотно-зависимая аберрация, препараты или электролитные нарушения.
Можно ли оценивать ишемию миокарда на фоне НБЛНПГ?
Оценка возможна, но требует учёта ожидаемой дискордантности ST-T, клинического контекста, динамики ЭКГ и уровня тропонина, а не механического применения общих критериев ST как абсолютно надёжных. При высокой вероятности острого коронарного синдрома нужна неотложная тактика независимо от трактовки ST на фоне блокады.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Блокады ножек и ветвей»
Источники
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.