ЭКГ-критерии
- Признаки блокады правой ножки: QRS ≥ 120 мс, rsR' или широкий зазубренный R в V1, широкий S в I и V6
- Признаки блокады передней ветви ЛНПГ: совокупность признаков — фронтальная ЭОС обычно от −45° до −90°, qR в I и aVL, rS во II, III и aVF, QRS обычно нормальной или слегка увеличенной длительности; одной левограммы недостаточно, нужно исключить инфаркт, гипертрофию ЛЖ и другие причины отклонения оси влево
- Признаки блокады задней ветви ЛНПГ: совокупность признаков — выраженная правограмма, обычно ≥ +120° (порог в источниках различается), rS в I и aVL, qR в III и aVF с преобладанием R над S в III (R/S обычно >1), как правило в сочетании с БПНПГ; изолированной правограммы недостаточно, нужно исключить гипертрофию и дилатацию правого желудочка, боковой инфаркт, вертикальное положение сердца и другие причины правограммы
- Либо признаки полной блокады левой ножки (критерии приведены в разделе «Как выглядит на ЭКГ»)
- Удлинение интервала PQ ≥ 200 мс (АВ-блокада I степени) на фоне описанной бифасцикулярной блокады — без определения уровня блока по стандартной ЭКГ
- Или эпизоды АВ-блокады II степени (Мобитц I либо II) на том же фоне
- Иногда — альтернирующая блокада правой и левой ножки на последовательных ЭКГ или в разное время у одного пациента
- Оценка стабильности находки в динамике: сравнение с предыдущими плёнками обязательно
Как выглядит на ЭКГ
Классический вариант — ЭКГ с картиной бифасцикулярной блокады (например, БПНПГ в сочетании с блокадой передней ветви ЛНПГ: широкий QRS, rsR' в V1, резкое отклонение ЭОС влево) плюс удлинённый интервал PQ или периодические выпадения комплексов QRS за зубцом P (АВ-блокада II степени).
По отведениям:
- V1–V2: при БПНПГ — rsR' или M-образный комплекс, широкий терминальный R
- I и V6: широкий терминальный зазубренный S при БПНПГ; комплекс оценивают во всех грудных и латеральных отведениях, aVL не является обязательным отведением для этого критерия
- Блокада передней ветви ЛНПГ: qR в I и aVL, rS во II, III, aVF, ЭОС от −45° до −90°, QRS обычно нормальной или слегка увеличенной длительности; диагноз только по совокупности этих признаков и после исключения инфаркта и гипертрофии ЛЖ
- Блокада задней ветви ЛНПГ: rS в I и aVL, qR в III и aVF с R/S обычно >1 в III, ЭОС ≥ +120°, как правило на фоне БПНПГ; редкий изолированный вариант, поскольку правограмма имеет много других причин
- При БЛНПГ в I, aVL, V5–V6: широкий, часто зазубренный или монофазный R без Q; в V1–V3 — глубокий широкий S и отсутствие нормальной прогрессии R; QRS ≥ 120 мс. Оценка ишемии на фоне БЛНПГ требует отдельных критериев (например, критериев Сгарбоссы), а не только морфологии блока
- Интервал PQ: ≥ 200 мс — критерий АВ-блокады I степени; уровень замедления (АВ-узел, ствол Гиса, фасцикула) по обычной ЭКГ не определяется. Последовательное нарастание PQ с выпадением QRS соответствует АВ-блокаде II степени типа Мобитц I (периодика Самойлова–Венкебаха), а не просто варианту PR-пролонгации
Важно: термин описывает предполагаемое анатомическое поражение всех трёх путей, но сочетание бифасцикулярной блокады с удлинением PQ или АВ-блокадой II степени само по себе этого не доказывает — для подтверждения инфра-гисовского уровня нужны документированная АВ-блокада соответствующего типа, электрофизиологическое исследование или другие данные. Иногда картину складывают из нескольких ЭКГ в динамике — например, сегодня БПНПГ с блокадой передней ветви, через время та же БПНПГ с блокадой задней ветви (альтернирующая блокада ветвей); такую находку расценивают как указание на распространённое поражение проводящей системы, тоже с оговорками об уровне блока.
| Компонент | Что видно | Отведения |
|---|---|---|
| Правая ножка | rsR', широкий S | V1, I, V6 |
| Передняя ветвь ЛНПГ | qR в I/aVL, rS в II/III/aVF, ЭОС −45°…−90° | I, aVL, II, III, aVF |
| Задняя ветвь ЛНПГ | rS в I/aVL, qR в III/aVF, R/S>1 в III, ЭОС ≥ +120° | I, aVL, III, aVF |
| АВ-узел/ствол Гиса (уровень не определяется по ЭКГ) | удлинение PQ, АВ-блокада II ст. | II, ритм-полоска |
Механизм
Пучок Гиса делится на правую ножку и левую ножку, а левая ножка — на переднюю и заднюю ветви. Условно это и называют тремя фасцикулами. При поражении (ишемия, фиброз, кальциноз) двух из них проведение по оставшейся может быть замедленным или прерывистым, что в представлении о трифасцикулярном блоке связывают с удлинением PQ или эпизодами АВ-блокады II степени. Однако по стандартной ЭКГ нельзя доказать, что именно замедление в оставшейся фасцикуле, а не в АВ-узле, вызвало удлинение PQ — АВ-узел статистически чаще служит причиной PR-пролонгации. Сам фасцикулярный блок — это не просто замедление, а нарушение проведения, которое проявляется характерным изменением результирующей активации желудочков (отклонением ЭОС, морфологией QRS), а не изменением интервала PQ. Поэтому термин «трифасцикулярная блокада» используют с оговорками, предпочитая описывать находки раздельно. При одномоментном выключении всех трёх путей возникает полная АВ-блокада с АВ-диссоциацией; ширина QRS замещающего ритма зависит от уровня и источника escape-ритма — она может быть узкой при юнкциональном источнике или широкой при дистальном/желудочковом источнике, то есть широкий QRS не обязателен.
Причины
- Дегенеративный фиброз системы Гиса–Пуркинье (болезнь Ленегра–Лева)
- ИБС, в том числе перенесённый инфаркт миокарда (особенно переднеперегородочный)
- Кальциноз аортального и митрального колец с распространением на проводящую систему
- Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, инфильтративные — амилоидоз, саркоидоз)
- Миокардит
- Осложнение кардиохирургических вмешательств (протезирование клапанов, закрытие дефектов)
- Лекарственное воздействие: препараты класса IC, отдельные антиаритмики класса III с выраженным дромотропным эффектом, а также β-блокаторы, верапамил/дилтиазем и дигоксин — ухудшают АВ- и внутрижелудочковое проведение и чаще выявляют или усугубляют уже имеющееся нарушение, а не создают структурную трифасцикулярную блокаду de novo
- Врождённые или наследственные формы нарушения проводящей системы
С чем не перепутать
- Бифасцикулярная блокада с нормальным или удлинённым PQ — изолированное удлинение PQ при бифасцикулярной блокаде не доказывает поражение третьей фасцикулы; нормальный PQ, в свою очередь, не исключает тяжёлое поражение проводящей системы
- АВ-блокада I степени изолированная (без блокады ножек) — узкий QRS, нет признаков БПНПГ/БЛНПГ или блокады ветвей
- Неспецифическая внутрижелудочковая блокада — широкий QRS, но морфология не соответствует типичным критериям БПНПГ или БЛНПГ, нет чёткого паттерна фасцикулярного блока
- Гиперкалиемия может имитировать расширение QRS и удлинение PQ — отличие по клинике, динамике на фоне коррекции электролитов и часто сопутствующим высоким заострённым T
Клиническое значение и тактика
Сочетание бифасцикулярной блокады с PR-пролонгацией или АВ-блокадой II степени повышает настороженность в отношении распространённого поражения проводящей системы и риска прогрессирования до АВ-блокады высокой степени или полной, с возможными приступами Морганьи–Адамса–Стокса и асистолией. Но само по себе это сочетание не доказывает инфра-гисовский блок без документирования уровня — особенно если АВ-блокада II степени имеет морфологию Мобитц I, которая чаще узловая. Находка на ЭКГ без симптомов не требует экстренных мер, но обязывает уточнить этиологию и оценить риск прогрессирования.
Что делать врачу:
- Уточнить анамнез: обмороки, пресинкопе, одышка при нагрузке
- Снять ЭКГ в динамике, сравнить с предыдущими плёнками при наличии
- Исключить обратимые причины (электролитные нарушения, препараты, замедляющие АВ-проведение) до дальнейших решений
- При необъяснимом обмороке и бифасцикулярной блокаде показано электрофизиологическое исследование: если выявлено значимое удлинение интервала HV (ориентировочно ≥ 70 мс) или индуцируется инфра-гисовская блокада, это основание для постоянной ЭКС; при отрицательном ЭФИ и сохраняющемся подозрении на аритмическую причину синкопе предпочтителен имплантируемый петлевой регистратор, поскольку обычный холтер часто не фиксирует редкие события; в отдельных случаях у пациентов высокого риска с рецидивирующими непредсказуемыми обмороками эмпирическая ЭКС может быть рассмотрена даже без подтверждения на ЭФИ
- Постоянная электрокардиостимуляция показана при документированной симптомной АВ-блокаде, полной АВ-блокаде, АВ-блокаде II степени типа Мобитц II или высокой степени, подтверждённой инфра-гисовской блокаде, а также при альтернирующей блокаде ножек; изолированная бессимптомная находка на одной ЭКГ или неосложнённый Мобитц I сами по себе не являются показанием
- При остром коронарном синдроме и новой или предположительно новой БПНПГ (в том числе с блокадой ветви ЛНПГ) — немедленная клиническая оценка, тропонин и серийная регистрация ЭКГ; при сохраняющейся ишемической симптоматике, гемодинамической нестабильности, острой сердечной недостаточности или подозрении на проксимальную окклюзию показана срочная инвазивная стратегия/реперфузия, а не только наблюдение; временная электрокардиостимуляция показана при гемодинамически значимой брадикардии или высокоградусной АВ-блокаде, а не по самому факту «трифасцикулярного» паттерна
Частые ошибки при расшифровке
- Называют «трифасцикулярной блокадой» любую бифасцикулярную блокаду без проверки интервала PQ и без оговорок об уровне блока
- Трактуют удлинение PQ или Мобитц I как прямое доказательство блокады третьей фасцикулы, не учитывая, что чаще причина — замедление в АВ-узле
- Диагностируют блокаду передней или задней ветви ЛНПГ по одной лишь оси сердца, без проверки морфологии QRS в соответствующих отведениях и без исключения других причин отклонения оси
- Не сравнивают ЭКГ в динамике, упускают альтернирующую блокаду ветвей как признак распространённого поражения
- При ОКС с новой БПНПГ ограничиваются наблюдением вместо немедленной оценки показаний к реперфузии
1. Какой дополнительный признак описывают в сочетании с бифасцикулярной блокадой при картине «трифасцикулярного» поражения?
Это признаки сопутствующего нарушения АВ-проведения; они могут указывать на более распространённое поражение проводящей системы, но не доказывают блокаду третьей фасцикулы без установления уровня блока.
2. Какие три структуры подразумеваются под «тремя пучками» при трифасцикулярной блокаде?
Система Гиса–Пуркинье делится на правую ножку и левую ножку, которая в свою очередь разветвляется на переднюю и заднюю ветви — это и есть три фасцикулы.
3. Какая тактика наиболее уместна при бифасцикулярной блокаде, удлинённом PQ и необъяснимых обмороках в анамнезе без документированной причинной АВ-блокады?
При необъяснимом обмороке и бифасцикулярной блокаде рекомендовано ЭФИ; значимое удлинение HV или индуцируемая инфра-гисовская блокада — показание к ЭКС, при отрицательном ЭФИ переходят к длительному мониторированию, предпочтительно имплантируемым регистратором.
Частые вопросы
Чем трифасцикулярная блокада отличается от бифасцикулярной?
Бифасцикулярная блокада на ЭКГ — это сочетание блокады правой ножки с блокадой одной из ветвей левой ножки (или изолированная БЛНПГ); интервал PQ при этом может быть как нормальным, так и удлинённым. К картине «трифасцикулярной блокады» дополнительно относят удлинение PQ или эпизоды АВ-блокады II степени, но это повышает настороженность, а не доказывает поражение именно третьей фасцикулы.
Опасна ли трифасцикулярная блокада?
Сочетание бифасцикулярной блокады с нарушением АВ-проведения повышает риск перехода в АВ-блокаду высокой степени или полную, с потерей сознания или асистолией, особенно если уже были обмороки. Бессимптомная находка требует наблюдения, симптомная — оценки показаний к электрокардиостимуляции.
Можно ли увидеть трифасцикулярную блокаду на одной ЭКГ?
На одной плёнке можно выявить бифасцикулярную блокаду и сопутствующую АВ-блокаду (удлинение PQ или II степени). Но уровень блока и истинное поражение третьей фасцикулы по стандартной ЭКГ не устанавливаются — для этого нужны клиническая оценка, мониторирование или электрофизиологическое исследование. Иногда картину складывают по нескольким ЭКГ в динамике, например при альтернирующей блокаде ветвей.
Всегда ли нужен кардиостимулятор при этой находке?
Нет. Постоянная ЭКС показана при документированной симптомной АВ-блокаде, полной АВ-блокаде, Мобитц II или АВ-блокаде высокой степени, подтверждённой инфра-гисовской блокаде, а также при альтернирующей блокаде ножек. При необъяснимом обмороке и бифасцикулярной блокаде сначала выполняют электрофизиологическое исследование: положительный результат (значимое удлинение HV или индуцируемая инфра-гисовская блокада) — показание к ЭКС, отрицательный — повод для длительного мониторирования, предпочтительно имплантируемым регистратором.
Как отличить трифасцикулярную блокаду от гиперкалиемии?
При гиперкалиемии расширение QRS и изменения проводимости обычно сопровождаются высокими заострёнными зубцами T и обратимы после коррекции электролитов, тогда как блокада структурного происхождения стабильна во времени.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Блокады ножек и ветвей»
Источники
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.