Альтернирующая блокада ножек на ЭКГ

Как выглядит на ЭКГ

На одной записи или при сравнении нескольких записей видно, что форма широкого QRS меняется: то картина полной блокады правой ножки (БПНПГ) — QRS ≥ 120 мс, в V1–V2 rsR' или широкий зазубренный R, терминальный глубокий S в I и V6; то картина полной блокады левой ножки (БЛНПГ) — QRS ≥ 120 мс, широкий зазубренный R в V5–V6, I, aVL без нормальных q в этих отведениях, и глубокий QS или rS в V1–V3. Диагноз каждой из фаз ставится по полному набору критериев соответствующей блокады, а не по одному изолированному признаку — иначе легко принять за альтернацию неспецифическую внутрижелудочковую задержку или артефакт. При синусовом ритме зубец P обычно сохраняет форму и связь с QRS — это помогает убедиться, что дело не в смене предсердного ритма, но строгим диагностическим критерием само по себе не является: диагноз ставится по чередованию двух полноценных морфологий желудочкового комплекса.

Переход может происходить:

• от комплекса к комплексу внутри одной записи (редко, но наиболее демонстративно);
• между сериями комплексов на одной длинной записи или холтере;
• между разными ЭКГ пациента, снятыми в разные дни или даже часы.

Могут сопутствовать удлинение интервала PQ и другие признаки заболевания АВ-проводящей системы, включая эпизоды АВ-блокады высокой степени; их наличие повышает риск, но отсутствие не исключает альтернирующую блокаду ножек.

Механизм

В норме импульс из АВ-узла спускается по пучку Гиса и расходится по правой и левой ножке почти синхронно. Альтернирующая блокада ножек — маркер тяжёлого, часто двустороннего поражения системы Гиса-Пуркинье, при котором надёжность проведения по обеим ножкам нестабильна во времени и зависит от частоты сердечных сокращений, рефрактерности волокон, вегетативных влияний, ишемии или дегенеративных изменений. В каждый конкретный момент проведение, как правило, сохраняется только по одной ножке: когда хуже проводит правая, QRS принимает форму БПНПГ, когда хуже проводит левая — форма меняется на БЛНПГ. Переходы могут отражать разную рефрактерность путей или частотно-зависимую блокаду одной из ножек; поражение не обязательно симметричное. Важно, что сама смена типа блокады говорит о заболевании проводящих путей с обеих сторон, а не об изолированном повреждении одной ветви.

Причины

• Дегенеративное склерозирование проводящей системы (болезнь Ленегра–Лева)
• Ишемическая болезнь сердца, включая перенесённый инфаркт миокарда с поражением межжелудочковой перегородки; при остром коронарном синдроме с симптомами ишемии новая или альтернирующая блокада ножки требует срочной оценки по протоколу ОКС (симптомы, динамика ЭКГ, тропонин) — сама блокада не доказывает инфаркт самостоятельно
• Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая)
• Миокардит
• Инфильтративные заболевания миокарда (саркоидоз, амилоидоз)
• Кальциноз колец клапанов с распространением на проводящую систему
• Состояние после кардиохирургических вмешательств, травма проводящей системы при катетерных процедурах
• Выраженная гиперкалиемия и другие токсические/метаболические воздействия на миокард

С чем не перепутать

• Частотно-зависимая блокада ножки (аберрантное проведение) — форма QRS меняется в зависимости от длины цикла (например, блокада одного типа появляется при учащении ритма выше определённого порога ЧСС). Важно: частотно-зависимая блокада может лежать в основе и альтернирующей блокады ножек — разные диапазоны RR способны блокировать разные ножки. Но если при изменении ЧСС появляется блокада только одной ножки, а морфология блокады другой ножки не возникает, это не альтернирующая блокада ножек, а изолированная частотно-зависимая блокада.
• Перепутанные электроды конечностей или грудных отведений — особенно важно исключать при расхождении морфологии между разными записями: неправильное наложение электродов даёт устойчивую, а не истинно чередующуюся от комплекса к комплексу картину. При внутризаписной альтернации дополнительно исключают артефакт, экстрасистолию, предвозбуждение и аберрантное проведение.
• Желудочковая экстрасистолия с разной морфологией (политопная) — оценивают преждевременность комплекса, наличие компенсаторной паузы, последовательность P–QRS (возможны ретроградные P или сливные комплексы) и морфологию во всех отведениях; отсутствие P перед широким комплексом и вариабельность интервала сцепления не являются обязательными признаками и не должны использоваться как единственный критерий различения.
• Синдром WPW с меняющимся предвозбуждением — ищут признаки предвозбуждения (дельта-волна, короткий PQ) во всех доступных комплексах; при интермиттирующем или минимальном предвозбуждении эти признаки могут быть неочевидны, а разная степень предвозбуждения может давать псевдоальтернацию QRS. При сомнении нужна экспертная оценка ЭКГ.
• Бифасцикулярная блокада с интермиттирующим характером — стабильная форма одного типа блокады (например, БПНПГ) с эпизодической полной блокировкой другой ветви, а не чистое чередование двух разных блокад ножек. Изолированное поражение одной из фасцикул левой ножки (передней или задней ветви) может менять ЭОС и форму бифасцикулярной блокады, но не создаёт картину истинной альтернации БПНПГ/БЛНПГ и разбирается как отдельный дифференциальный вариант.

Клиническое значение и тактика

Альтернирующая блокада ножек — одна из самых тревожных находок среди нарушений внутрижелудочкового проведения. Она служит маркером тяжёлого, часто двустороннего поражения системы Гиса-Пуркинье и считается предиктором высокого риска развития полной АВ-блокады и приступов Морганьи–Адамса–Стокса, иногда внезапной. В отличие от стабильной изолированной БПНПГ или БЛНПГ, здесь речь идёт не о запасном пути проведения, а о выраженной нестабильности проводимости в системе, поражающей обе ножки, даже если в каждый отдельный момент работает лишь одна из них.

При выявлении такой картины врачу следует:

• немедленно оценить гемодинамику и симптомы (синкопе, предобморочные состояния, слабость, паузы) у пациента;
• обеспечить непрерывный мониторинг ритма и консультацию аритмолога/кардиолога;
• искать острую обратимую причину (острый коронарный синдром, миокардит, гиперкалиемию, лекарственную токсичность) и лечить её; при острой обратимой причине сначала корректируют её и обеспечивают мониторинг с готовностью к временной стимуляции по показаниям;
• при синкопе, документированных паузах, АВ-блокаде высокой степени или гемодинамической нестабильности — госпитализировать пациента с готовностью к временной электрокардиостимуляции;
• холтеровское мониторирование допустимо у стабильного амбулаторного пациента, если диагноз или частота эпизодов не документированы, но не должно подменять неотложную оценку при симптомах или нестабильности;
• подтверждённая альтернирующая БПНПГ/БЛНПГ после исключения обратимых причин — показание к постоянной электрокардиостимуляции независимо от симптомов, поскольку риск прогрессирования до полной блокады высок.

Частые ошибки при расшифровке

• Принять смену морфологии QRS за артефакт наложения электродов без сопоставления с зубцом P и клинической картиной
• Спутать с частотно-зависимой блокадой ножки и не оценить связь переходов с длиной цикла (RR), решив, что отсутствие явного порога ЧСС исключает частотную зависимость
• Не заметить сопутствующее удлинение PQ или эпизоды АВ-блокады, которые резко повышают клиническую значимость находки
• Отложить неотложную оценку и мониторинг, ограничившись амбулаторным холтером у симптомного или нестабильного пациента
• Спутать с полиморфной желудочковой экстрасистолией из-за поверхностной оценки одного лишь зубца P перед комплексом, не проверив преждевременность и последовательность P–QRS

Частые вопросы

Связанные термины

Ещё в разделе «Блокады ножек и ветвей»

Весь раздел

Источники

• Hampton J.R. The ECG in Practice
• Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009

Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.