ЭКГ-критерии
- Отклонение ЭОС вправо: угол α обычно > +120°; некоторые критерии используют > +90° или ≥ +100°, но диагноз возможен только при типичной морфологии QRS и исключении других причин правограммы
- QRS типа rS в отведениях I и aVL (маленький r, глубокий S)
- QRS типа qR в III и aVF, нередко также во II; R в III обычно больше, чем во II
- Время внутреннего отклонения (пик R) в aVF ≥ 45 мс
- Длительность QRS обычно < 120 мс; при QRS ≥ 120 мс классический диагноз изолированной БЗВЛНПГ менее вероятен — следует искать сопутствующую блокаду ножки либо другую причину расширения QRS и описывать выявленное нарушение полностью
- Исключены другие причины отклонения ЭОС вправо: гипертрофия/перегрузка правого желудочка, боковой инфаркт миокарда, вертикальное положение сердца у молодых и астеничных пациентов, ТЭЛА, декстрокардия, неправильное наложение электродов
Как выглядит на ЭКГ
Задняя ветвь левой ножки толще и короче передней, обычно имеет двойное кровоснабжение из бассейнов передней межжелудочковой и задней нисходящей артерий (анатомические варианты возможны, задняя нисходящая артерия может отходить от правой или огибающей артерии), поэтому её изолированная блокада встречается реже блокады передней ветви.
Основные изменения:
| Отведения | Форма QRS | Что видно |
|---|---|---|
| I, aVL | rS | малый r, глубокий S |
| III, aVF | qR | небольшой q, высокий R, часто R в III > R в II |
| II | нередко qR | может быть менее выражен, чем в III/aVF |
| Грудные отведения | специфических изменений обычно нет | оценивают для поиска сопутствующей блокады ножки, гипертрофии и других причин |
ЭОС отклоняется вправо, обычно более +120°; в некоторых критериях порог > +90° или ≥ +100°, но изолированное отклонение в диапазоне +90°…+120° часто соответствует вертикальному положению оси и само по себе диагноз не поддерживает. Ширина QRS, как правило, нормальная (< 120 мс), в отличие от полной блокады ножки, поскольку возбуждение всё равно достигает миокарда через переднюю ветвь и сеть Пуркинье, только с опозданием и изменённым направлением вектора. При QRS ≥ 120 мс классический диагноз изолированной БЗВЛНПГ менее вероятен — нужно искать сопутствующую блокаду ножки или другую причину расширения QRS. Время внутреннего отклонения в aVF удлинено (≥ 45 мс) — это отражает замедленное распространение возбуждения по задненижней стенке ЛЖ.
Сегмент ST и зубец T обычно не изменены, если нет сопутствующей ишемии или гипертрофии.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Задняя ветвь левой ножки проводит возбуждение к задненижней и нижней стенкам левого желудочка. При её блокаде начальная деполяризация идёт по передней ветви: начальный вектор направлен преимущественно вверх и влево, что формирует начальный q в нижних отведениях (II, III, aVF) и небольшой r в латеральных отведениях (I, aVL). Затем возбуждение достигает задненижней стенки обходным путём через миокард, и позднее активация этой области создаёт вектор, направленный вправо и вниз — отсюда конечный высокий R в III/aVF и глубокий конечный S в I/aVL. Суммарный вектор QRS смещается вправо, что и даёт правограмму.
Причины
- Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, особенно обширный или осложнённый другими нарушениями проводимости; возможны как нижний, так и передний инфаркт
- Дегенеративный фиброз проводящей системы (болезнь Ленегра–Лева)
- Кардиомиопатии
- Миокардит
- Кальциноз аортального клапана и фиброзного каркаса сердца
- Операции на сердце
- Изолированная БЗВЛНПГ у структурно здоровых людей — редкость, в отличие от блокады передней ветви
С чем не перепутать
- Гипертрофия/перегрузка правого желудочка — при ГПЖ могут быть R>S или высокий R в V1, правограмма, изменения в V1–V3 и признаки перегрузки правого предсердия; диагноз устанавливают по совокупности ЭКГ и клинических данных (клиника лёгочной патологии)
- Боковой инфаркт миокарда — патологический Q в I, aVL в сочетании с изменениями ST-T, динамика по сериям ЭКГ
- Вертикальное положение ЭОС у молодых худощавых людей — угол обычно не превышает +90°…+120°, QRS не имеет типичного qR в III/aVF с удлинённым временем внутреннего отклонения
- ТЭЛА — возможны синусовая тахикардия, паттерн S1Q3T3, блокада правой ножки, признаки перегрузки правого желудочка, но ЭКГ неспецифична; диагноз устанавливают по клинической вероятности и визуализации, а не по одному паттерну
- Декстрокардия — отрицательный P и QRS в I, обратная прогрессия R в грудных отведениях
- Неправильное наложение электродов на конечности — оценить P и QRS в I, II, aVR, aVL и их взаимное соответствие; обычно QRS в aVR отрицателен, но это не абсолютное правило, а лишь один из ориентиров. При сомнении повторить регистрацию после проверки электродов
Клиническое значение и тактика
Специфического лечения самой блокады обычно не требуется, однако изолированная БЗВЛНПГ редка и требует оценки на предмет структурного заболевания сердца, ишемии миокарда и других нарушений проводимости; прогноз определяется основным заболеванием, а не самим фасцикулярным блоком.
Врачу следует:
- искать сопутствующую патологию: ИБС, кардиомиопатию, артериальную гипертензию с поражением сердца
- оценить, нет ли сочетания с блокадой правой ножки пучка Гиса — такая комбинация формирует бифасцикулярную блокаду с риском прогрессирования до полной АВ-блокады, что требует более тщательного наблюдения и, при наличии синкопальных состояний, обследования (вплоть до электрофизиологического исследования и решения вопроса об электрокардиостимуляции)
- при остром возникновении на фоне ОКС трактовать как признак обширного поражения проводящей системы и действовать по алгоритму ОКС
- при бессимптомной находке — клиническая оценка, поиск структурного заболевания сердца (включая ЭхоКГ при наличии показаний) и динамическое наблюдение по ЭКГ
Частые ошибки при расшифровке
- Диагностировать БЗВЛНПГ без исключения гипертрофии правого желудочка и бокового инфаркта — это обязательный шаг дифференциальной диагностики
- Путать с нормальным вертикальным положением ЭОС у молодых пациентов, не оценив форму QRS и время внутреннего отклонения
- Забыть проверить правильность наложения электродов на конечностях перед трактовкой правограммы
- Не заметить сочетание с блокадой правой ножки (бифасцикулярная блокада) — важно для прогноза
- Считать изолированную находку безусловно безопасной без клинической оценки и поиска структурной патологии сердца
1. Какой паттерн QRS в отведениях III и aVF характерен для блокады задней ветви левой ножки?
Начальный малый q и высокий конечный R (qR) в III, aVF (нередко и во II) отражают поздний вектор возбуждения, направленный к задненижней стенке ЛЖ.
2. Какое состояние обязательно нужно исключить перед диагнозом БЗВЛНПГ при правограмме?
Отклонение ЭОС вправо может быть вызвано ГПЖ, боковым инфарктом или вертикальным положением сердца — эти причины нужно исключить до диагноза БЗВЛНПГ.
3. Чем клинически значима сочетанная блокада задней ветви левой ножки и правой ножки пучка Гиса?
Поражение правой ножки и задней ветви левой ножки оставляет только переднюю ветвь — такая бифасцикулярная блокада повышает риск полной АВ-блокады.
Частые вопросы
Как отличить блокаду задней ветви от гипертрофии правого желудочка?
При ГПЖ могут быть R>S или высокий R в V1, правограмма, изменения в V1–V3 и признаки перегрузки правых отделов; диагноз устанавливают по совокупности ЭКГ и клинических данных. При БЗВЛНПГ грудные отведения, как правило, не изменены, а правограмма объясняется формой QRS в I, II, III, aVF и удлинённым временем внутреннего отклонения в aVF.
Опасна ли блокада задней ветви левой ножки?
Специфического лечения самой блокады обычно не требуется, но изолированная БЗВЛНПГ редка и требует клинической оценки и поиска структурного заболевания сердца, ишемии или других нарушений проводимости — прогноз определяется основным заболеванием. Опасность возрастает при сочетании с блокадой правой ножки (бифасцикулярная блокада) или при остром возникновении на фоне инфаркта миокарда — это требует более внимательного наблюдения и исключения прогрессирования АВ-блокады.
Почему блокада задней ветви встречается реже, чем блокада передней ветви?
Задняя ветвь левой ножки толще передней и обычно имеет двойное кровоснабжение из бассейнов передней межжелудочковой и задней нисходящей артерий, поэтому она более устойчива к ишемическому и дегенеративному повреждению. Анатомические варианты кровоснабжения возможны.
Нужно ли дополнительное обследование при случайно найденной БЗВЛНПГ?
При бессимптомной изолированной находке нужна клиническая оценка и исключение структурной патологии сердца (ЭхоКГ при наличии показаний), далее наблюдение в динамике. Если есть обмороки, одышка или сочетание с другими блокадами, объём обследования расширяют.
Можно ли поставить диагноз БЗВЛНПГ при расширенном QRS?
Классическая изолированная блокада задней ветви даёт QRS обычно < 120 мс. При QRS ≥ 120 мс этот диагноз менее вероятен — нужно искать сопутствующую блокаду другой ветви или ножки либо другую причину расширения QRS (неспецифическая внутрижелудочковая задержка, гиперкалиемия, лекарственное влияние, преэксцитация, желудочковый ритм и другие) и описывать выявленное нарушение полностью.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Блокады ножек и ветвей»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 2008
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.