ЭКГ-критерии
- Длительность QRS ≥ 110 мс у взрослых (при QRS ≥ 120 мс некоторые классификации называют нарушение выраженной/полной IVCD)
- Нет критериев полной БПНПГ: нет rsR'/rSR' (или сходной морфологии с терминальным R') в V1 или V2 при QRS ≥ 120 мс, нет широкого терминального S (как правило >40 мс) в I и V6
- Нет критериев неполной БПНПГ: нет сходной морфологии в V1 или V2 при QRS 110–119 мс
- Нет критериев БЛНПГ: нет широкого/зазубренного или сглаженного R без зубца q в I, V5–V6 (отсутствие q в aVL не обязательно) и глубокого QS или rS в V1, при QRS ≥ 120 мс
- Нет изолированного паттерна блокады передней или задней ветви левой ножки (отклонение ЭОС может быть любым и оценивается отдельно на сочетанную фасцикулярную блокаду)
- QRS не удлинён за счёт предвозбуждения (нет дельта-волны, короткого PQ)
- QRS деформирован, зазубрен, со смазанной формой без типичной терминальной задержки, характерной для БПНПГ/БЛНПГ
- Диагноз ставится методом исключения после проверки всех перечисленных критериев во всех нужных отведениях
Как выглядит на ЭКГ
Комплекс QRS расширен (как правило ≥110 мс), но его форма не укладывается ни в один из классических паттернов. В V1 или V2 нет терминального R' (rsR', rSR'), типичного для БПНПГ, с широким терминальным S (обычно >40 мс) в I и V6. В I, V5–V6 нет широкого или зазубренного R без зубца q, который был бы характерен для БЛНПГ, и нет глубокого QS/rS в V1.
Часто QRS выглядит просто «расплывчато расширенным», с небольшими зазубринами или сглаженной формой, без чёткого терминального зубца. Ось QRS (ЭОС) может быть нормальной, отклонённой влево или вправо — специфического паттерна отклонения, как при изолированных блокадах ветвей, нет; любое отклонение оси оценивают на предмет сочетанной блокады передней или задней ветви левой ножки — отсутствие типичного паттерна IVCD не исключает сопутствующую фасцикулярную блокаду.
| Признак | БПНПГ | БЛНПГ | Неспецифическая IVCD |
|---|---|---|---|
| QRS | ≥ 120 мс (110–119 мс — неполная) | ≥ 120 мс | ≥ 110 мс |
| V1 или V2 | rsR' или rSR', терминальный R' | глубокий QS или rS | нетипичная форма |
| I, V6 | широкий (>40 мс) терминальный S | широкий/зазубренный R, без q | нетипичная форма |
Сегмент ST и зубец T могут быть вторично изменены по отношению к направлению QRS, но такая дискордантность при неспецифической IVCD выражена непостоянно и не имеет той же диагностической значимости, что при типичной БЛНПГ. Наличие IVCD само по себе не позволяет исключить острую ишемию: интерпретация ST-T затруднена, и при клиническом подозрении на ОКС нужны серийные ЭКГ, высокочувствительный тропонин и срочная оценка, а не автоматическая трактовка изменений ST-T как чисто вторичных.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Задержка внутрижелудочкового проведения возникает из-за диффузного или очагового нарушения распространения импульса в желудочках, которое ЭКГ не позволяет точно локализовать: задержка может быть обусловлена системой Гиса–Пуркинье и/или замедлением проведения в самом миокарде желудочков (а не обязательно изолированным блоком одной из трёх основных ветвей — правой ножки, передней или задней ветви левой ножки). Возбуждение распространяется неравномерно — частично по сохранным путям, частично медленнее через изменённый миокард, — что даёт деформированный, но не стереотипный комплекс QRS. Причиной может быть диффузный фиброз проводящей системы, очаговый рубец после инфаркта вне типичных путей ножек, гипертрофия или инфильтрация миокарда, либо метаболические и токсические влияния на желудочки в целом.
Причины
- Диффузный фиброз проводящей системы (дегенеративные изменения, болезнь Ленегра–Лева)
- Ишемическая болезнь сердца, рубцовые изменения после инфаркта миокарда
- Дилатационная и другие кардиомиопатии
- Гипертрофия миокарда желудочков (длительная артериальная гипертензия)
- Миокардит
- Электролитные нарушения (гиперкалиемия) и действие антиаритмиков/блокаторов натриевых каналов — могут давать диффузное расширение QRS
- Инфильтративные заболевания миокарда (амилоидоз, саркоидоз)
- Как изолированная находка без явной структурной патологии
С чем не перепутать
- Блокада правой ножки пучка Гиса — QRS ≥120 мс, rsR'/rSR' в V1 или V2, широкий терминальный S (>40 мс) в I и V6
- Блокада левой ножки пучка Гиса — QRS ≥120 мс, широкий/зазубренный R без q в I, V5–V6 (отсутствие q в aVL не обязательно), глубокий QS или rS в V1 (при оценке острой ишемии и показаний к СРТ применяют и дополнительные признаки, например критерии Strauss)
- Бифасцикулярная блокада — сочетание БПНПГ с отклонением ЭОС, типичным для блокады ветви левой ножки
- Гиперкалиемия — расширение QRS сочетается с высоким остроконечным T и уплощением P, динамика при коррекции калия
- Отравление блокаторами натриевых каналов (трициклические антидепрессанты и др.) — диффузное расширение QRS, часто с отклонением оси и широким терминальным R в aVR
- Желудочковая экстрасистолия/ритм — отдельные широкие комплексы на фоне нормального синусового QRS, а не постоянное расширение всех комплексов
Клиническое значение и тактика
Сам по себе неспецифический характер нарушения внутрижелудочковой проводимости не определяет прогноз — он зависит от основного заболевания. Расширение QRS, в том числе неспецифическое, у пациентов со структурной болезнью сердца и сниженной фракцией выброса ассоциируется с худшим прогнозом, но NSIVCD сама по себе не является показанием к сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Критерии СРТ разработаны прежде всего для типичной БЛНПГ; у пациентов с ХСН со сниженной ФВ и морфологией non-LBBB (включая неспецифическую IVCD) эффект СРТ наиболее убедителен при QRS ≥150 мс, решение принимают с учётом ФВ ЛЖ, класса ХСН на фоне оптимальной медикаментозной терапии, ритма (синусовый или ФП) и других критериев действующих рекомендаций; при QRS 110–119 мс оснований для СРТ по ширине комплекса нет.
Врачу следует: сравнить с предыдущими ЭКГ, оценить калий и КЩС, уточнить анамнез приёма кардиотропных препаратов, направить на эхокардиографию для оценки структуры и функции желудочков. Новое расширение QRS требует поиска острой причины (ишемия, электролитные нарушения, токсическое действие препаратов).
При подозрении на ОКС тактика зависит от конкретной картины. При боли в груди или ином подозрении на ОКС — немедленная клиническая оценка, серийные ЭКГ и высокочувствительный тропонин. Если ЭКГ соответствует ИМпST, эквивалентам окклюзии (паттерн де Винтера, задний ИМ, диффузная депрессия ST с подъёмом ST в aVR при многососудистом поражении) или есть гемодинамическая нестабильность/шок — показана немедленная реперфузионная стратегия и экстренная коронарография. При ОКСбпST тактика (ранняя инвазивная или плановая) определяется клиникой, динамикой тропонина и шкалами риска. Широкие деформированные комплексы и наличие неспецифической IVCD не должны маскировать окклюзионный инфаркт и не являются основанием откладывать экстренную тактику при соответствующих критериях. При бессимптомной изолированной находке без структурной патологии специального лечения не требуется, но находка фиксируется в заключении для динамического наблюдения.
Частые ошибки при расшифровке
- Называют любое расширение QRS «блокадой ножки», не проверив критерии в V1, V2 и I, V6
- Не исключают гиперкалиемию и действие препаратов, которые дают похожую диффузную задержку проведения
- Путают с аберрантным проведением при тахикардии, где расширение комплекса связано с частотой, а не постоянно
- Не сравнивают с архивными ЭКГ и упускают динамику, или, наоборот, при новом расширении QRS с клиникой ишемии ограничиваются плановым обследованием вместо экстренной оценки на ОКС
- Используют термин как «мусорную корзину» для любой неясной морфологии QRS без систематической проверки критериев БПНПГ/БЛНПГ/фасцикулярных блокад
1. Какой критерий указывает на неспецифическую внутрижелудочковую блокаду, а не на БЛНПГ или БПНПГ?
Диагноз неспецифической IVCD ставится методом исключения, когда расширение QRS не укладывается в критерии блокады правой или левой ножки во всех нужных отведениях.
2. Какое состояние может имитировать неспецифическую внутрижелудочковую блокаду на ЭКГ?
Гиперкалиемия вызывает диффузное замедление внутрижелудочкового проведения с расширением QRS, что может имитировать неспецифическое нарушение проводимости; важно проверить уровень калия.
3. Что должен сделать врач при впервые выявленной неспецифической внутрижелудочковой блокаде без признаков ОКС?
Нужно установить, новое это изменение или старое, исключить обратимые причины (калий, препараты) и оценить структуру сердца эхокардиографией; при симптомах ишемии тактика становится экстренной.
Частые вопросы
Чем неспецифическая внутрижелудочковая блокада отличается от блокады ножки пучка Гиса?
При блокаде ножки QRS расширен и имеет строго определённую морфологию в V1, V2 и I, V6 (терминальный R' для правой ножки, широкий R без q для левой). При неспецифической IVCD QRS тоже расширен ≥110 мс, но форма не соответствует ни одному из этих типичных паттернов.
Опасна ли неспецифическая внутрижелудочковая блокада?
Сама находка не опасна, опасность определяется основным заболеванием сердца. У пациентов со сниженной сократимостью миокарда расширение QRS — неблагоприятный прогностический фактор, поэтому важно искать структурную причину.
Нужно ли лечение при неспецифической IVCD?
Специального лечения самой блокады нет. Тактика направлена на выявление и лечение причины — ишемии, кардиомиопатии, электролитных нарушений или токсического действия препаратов.
Может ли неспецифическая внутрижелудочковая блокада быть вариантом нормы?
QRS 110–119 мс может встречаться у лиц без выявленной структурной патологии сердца, но термин «вариант нормы» применяют осторожно — только после оценки анамнеза, ЭКГ в динамике, принимаемых препаратов и электролитов, а при показаниях — эхокардиографии и дальнейшего обследования. Пограничное расширение QRS не следует автоматически считать доброкачественным: оно может быть ранним признаком кардиомиопатии, наследственного заболевания или лекарственно-метаболического воздействия.
Как отличить неспецифическую IVCD от эффекта лекарств?
Нужно сопоставить начало появления изменений с приёмом препаратов (антиаритмики, трициклические антидепрессанты), оценить динамику при отмене и уровень калия — токсическое и электролитное расширение QRS обычно обратимо.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Блокады ножек и ветвей»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG (2009)
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.