ЭКГ-критерии
- Конкордантный подъём ST ≥ 1 мм в любом отведении с положительным (конкордантным) комплексом QRS — 5 баллов
- Конкордантная депрессия ST ≥ 1 мм в V1, V2 или V3 (где QRS обычно отрицательный) — 3 балла
- Дискордантный подъём ST ≥ 5 мм в отведении с отрицательным (дискордантным) QRS — 2 балла
- Сумма ≥ 3 баллов высокоспецифична для острого инфаркта/острого ишемического события; при соответствующей клинике требует срочной оценки на острую коронарную окклюзию
- Модифицированные критерии Смита: для третьего критерия дискордантный подъём ST оценивают как ≥ 1 мм в отведении с отрицательным QRS и отношение ST к абсолютной глубине зубца S в этом же отведении ≥ 0,25 (при знаковом расчёте ST/S ≤ −0,25); это эквивалентно подъёму ST не менее 25% от глубины S; критерий не рассчитывают при отсутствии или практически неизмеримом зубце S; модификация касается только третьего критерия, а не меняет сумму баллов первых двух
- Любой из первых двух критериев (конкордантный подъём или депрессия) сам по себе уже достигает порога ≥ 3 баллов и требует немедленной клинической оценки и рассмотрения экстренной коронарографии; окончательный диагноз инфаркта устанавливают по совокупности клиники, ЭКГ, тропонина и визуализации
Как выглядит на ЭКГ
При БЛНПГ комплекс QRS широкий (≥ 120 мс), и сегмент ST физиологически дискордантен QRS: там, где QRS направлен вверх, ST обычно смещён вниз, и наоборот. Это маскирует обычные признаки ИМпST, поэтому Сгарбосса предложила искать именно нарушение этой закономерности.
| Критерий | Отведения | Порог | Баллы |
|---|---|---|---|
| Конкордантный подъём ST | любое, QRS вверх | ≥ 1 мм | 5 |
| Конкордантная депрессия ST | V1–V3, QRS вниз | ≥ 1 мм | 3 |
| Дискордантный подъём ST | QRS вниз | ≥ 5 мм (ориг.) или ≥ 1 мм при ST/S ≥ 0,25 (Смит) | 2 |
Конкордантность означает, что ST и основной зубец QRS направлены в одну сторону — это ненормально при БЛНПГ и указывает на наложенное острое ишемическое повреждение. Дискордантность в норме есть всегда, поэтому для неё порог намного выше (5 мм) или используют относительный критерий Смита: дискордантный подъём ST ≥ 1 мм и его отношение к глубине зубца S в том же отведении ≥ 0,25 (25%); такой подход чувствительнее при малой амплитуде S, когда абсолютный порог 5 мм недостижим даже при явной ишемии.
Смещение ST измеряют строго в точке J, сравнивая направление смещения с направлением основного зубца QRS в том же отведении — так заданы и оригинальные критерии, и модификация Смита. Общий приём измерения ST через 60–80 мс после точки J (используемый при нечёткой J для обычных критериев ИМпST) не валидирован как замена для критериев Сгарбоссы и может существенно менять результат при широком QRS; для диагностики по Сгарбоссе/Смиту измерение выполняют в точке J, применяя одинаковую методику при сравнении серийных ЭКГ.
Механизм
При БЛНПГ деполяризация желудочков идёт аномально через правую ножку с задержкой на левый желудочек, из-за чего реполяризация (сегмент ST, зубец T) закономерно дискордантна QRS — это так называемая вторичная (неишемическая) дискордантность. Острая ишемия или окклюзия коронарной артерии создаёт патологические токи повреждения, которые меняют вектор ST независимо от блокады и нарушают ожидаемую вторичную дискордантность. Это может проявляться либо конкордантным смещением ST (там, где его в норме не должно быть), либо резко усиленным дискордантным подъёмом там, где он и так ожидался.
Причины
- Острая окклюзия коронарной артерии (чаще передняя нисходящая, но возможна любая локализация) на фоне исходной БЛНПГ
- Та же ситуация при желудочковой электрокардиостимуляции (ЭКС-индуцированный широкий QRS имитирует БЛНПГ)
- Хроническая БЛНПГ без ишемии: критерии могут быть положительными и без острой ишемии (особенно абсолютный критерий дискордантного подъёма ST ≥ 5 мм), давая ложноположительный результат; сравнение со старой ЭКГ, клиника, серийные ЭКГ и динамика тропонина помогают оценить, есть ли острая динамика
С чем не перепутать
- Простая БЛНПГ без ишемии: дискордантность ST есть, но не достигает пороговых значений, конкордантности нет
- Гипертрофия левого желудочка с БЛНПГ: может давать выраженную дискордантность ST, но без конкордантного компонента и обычно без динамики на серийных ЭКГ
- Паттерн при желудочковой ЭКС без ишемии: критерии Сгарбоссы/Смита применимы так же, но пороги исходно менее изучены, чем для БЛНПГ
- Старый инфаркт с рубцовыми изменениями ST-T: нет острой динамики, нет соответствия клинике
Клиническое значение и тактика
Положительные критерии Сгарбоссы (сумма ≥ 3 балла), особенно изолированный конкордантный признак, у пациента с продолжающимися ишемическими симптомами и известной или впервые выявленной БЛНПГ (либо ЭКС-ритмом) следует расценивать как высоко подозрительные на острую коронарную окклюзию. При продолжающейся ишемической симптоматике положительные высокоспецифичные критерии требуют немедленной активации интервенционной команды и рассмотрения экстренной коронарографии; тропонин и данные визуализации оценивают параллельно, они не должны задерживать экстренную реперфузию. Новая или предположительно новая БЛНПГ сама по себе больше не считается самостоятельным эквивалентом ИМпST. Модифицированные критерии Смита повышают чувствительность теста и предпочтительны там, где доступна оценка соотношения ST/S. Отрицательные критерии не исключают ОКС: нужна оценка клиники, динамики тропонина и серийных ЭКГ, при высокой клинической вероятности — консультация с интервенционным кардиологом независимо от формальных баллов.
Частые ошибки при расшифровке
- Применение обычных критериев ИМпST (пороги по полу/возрасту в V2–V3 без учёта БЛНПГ) вместо Сгарбоссы
- Путают дискордантность (норма при БЛНПГ) с патологическим признаком — забывают сравнивать амплитуду с порогом
- Не рассчитывают соотношение ST/S по критериям Смита там, где зубец S мал, и из-за этого пропускают значимый подъём, либо пытаются применить его при неизмеримом S
- Трактуют положительные критерии при хронической БЛНПГ как безусловное доказательство острой ишемии без сравнения со старой ЭКГ
- Применяют критерии при обычном узком QRS без БЛНПГ или ЭКС-ритма, где они не валидны
Конкордантность решает: ST «туда же, куда и QRS» — это тревога, даже один такой отвод важнее суммы баллов.
1. Сколько баллов по оригинальным критериям Сгарбоссы соответствует конкордантному подъёму ST ≥ 1 мм в отведении с положительным QRS?
Конкордантный подъём ST ≥ 1 мм — самый специфичный признак, ему присвоено максимальное значение 5 баллов.
2. В чём суть модификации Смита по сравнению с оригинальным третьим критерием Сгарбоссы?
Смит предложил оценивать дискордантный подъём ST (≥1 мм) относительно абсолютной глубины зубца S (ST/S ≥ 0,25), что повышает чувствительность при малой амплитуде S.
3. У пациента с хронической БЛНПГ и болью в груди критерии Сгарбоссы положительные. Какова правильная тактика?
Положительные высокоспецифичные критерии при продолжающейся ишемии требуют немедленной активации инвазивной команды; тропонин и визуализация оцениваются параллельно и не должны задерживать реперфузию.
Частые вопросы
Можно ли применять критерии Сгарбоссы при обычной внутрижелудочковой блокаде без БЛНПГ?
Нет, критерии разработаны и валидированы именно для БЛНПГ и желудочковой электрокардиостимуляции. При других вариантах широкого QRS (например, БПНПГ) они не применимы и не изучены в той же степени.
Чем модифицированные критерии Смита отличаются от оригинальных Сгарбоссы?
Оригинальный третий критерий требует дискордантного подъёма ST ≥ 5 мм в абсолютных единицах, что снижает чувствительность при малой амплитуде зубца S. Смит заменил его на сочетание: дискордантный подъём ST ≥ 1 мм и отношение этого подъёма к абсолютной глубине S в том же отведении ≥ 0,25. Это повышает чувствительность; в валидированных исследованиях критерий сохраняет высокую, хотя иногда несколько меньшую, специфичность по сравнению с оригинальным абсолютным порогом.
Достаточно ли одного положительного критерия для диагноза инфаркта?
Изолированный конкордантный подъём или депрессия ST (первый или второй критерий) сам по себе уже достигает порога ≥ 3 баллов и считается высокоспецифичным признаком острого ишемического события. Это требует немедленной оценки и обычно экстренной коронарографии при соответствующей клинике, но не самостоятельное окончательное подтверждение инфаркта — диагноз устанавливают по совокупности клиники, ЭКГ, тропонина и визуализации.
Применимы ли критерии Сгарбоссы у пациента с кардиостимулятором?
Да, та же логика конкордантности/дискордантности ST относительно QRS используется при желудочковой стимуляции, хотя эта популяция изучена меньше, чем пациенты с БЛНПГ.
Что делать, если критерии отрицательные, но клиника подозрительна на ОКС?
Отрицательный результат не исключает острую коронарную окклюзию. Нужны серийные ЭКГ, динамика тропонина и клиническая оценка; при сохраняющемся подозрении решение об экстренной ангиографии принимают с учётом полной клинической картины, а не только баллов Сгарбоссы.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Sgarbossa E.B. et al., New England Journal of Medicine, 1996 (оригинальные критерии)
- Smith S.W. et al. — модифицированные критерии (соотношение ST/S)
- Surawicz B., Knilans T. — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines — ОКС, актуальная редакция
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.