ЭКГ-критерии
- Морфология БПНПГ: комплекс rSR' или широкий зазубренный R в V1–V2, широкий терминальный S в I и V6, часто также в V5/aVL
- Ширина QRS ≥ 120 мс (при 110–119 мс — неполная БПНПГ, термин «бифасцикулярная блокада» применяют с оговоркой)
- БПНПГ + блокада передней ветви ЛНПГ: отклонение ЭОС влево обычно более –45°, qR в aVL, rS в II, III, aVF
- БПНПГ + блокада задней ветви ЛНПГ (редкий вариант): выраженное отклонение ЭОС вправо, классически около или более +120° (ось около +90° сама по себе недостаточна для диагноза), rS в I, aVL, qR в III, aVF — диагноз ставят только после исключения других причин правой оси
- Исключить другие причины отклонения ЭОС (гипертрофия желудочков, перенесённый инфаркт, декстрокардия) перед трактовкой как блокада ветви
- Оценить интервал PQ (PR): его удлинение может быть узловым или инфра-Гисовым, по одной ЭКГ уровень блока не определить; удлинение повышает вероятность диффузного поражения проводящей системы, но не локализует его и не доказывает поражение третьей фасцикулы
Как выглядит на ЭКГ
Диагноз складывается из двух компонентов, каждый проверяется отдельно.
1. БПНПГ — в V1–V2: комплекс rSR', rsR' или широкий зазубренный R (М-образный); в I и V6 (часто также в V5/aVL): широкий конечный S. При полной БПНПГ QRS обычно ≥ 120 мс. Если QRS 110–119 мс, правильнее говорить о неполной БПНПГ с признаками фасцикулярной блокады и не применять безоговорочно термин «полная бифасцикулярная блокада».
2. Блокада ветви ЛНПГ — определяется по ЭОС:
| Вариант | Ветвь | ЭОС | QRS в II, III, aVF | QRS в I, aVL |
|---|---|---|---|---|
| БПНПГ + передняя ветвь | передняя (чаще) | резко влево (< –45°) | rS (глубокий S) | qR |
| БПНПГ + задняя ветвь | задняя (реже) | резко вправо (классически ≥+120°; значение около +90° само по себе недостаточно и неспецифично) | qR | rS |
Сочетание БПНПГ с блокадой передней ветви встречается значительно чаще, так как передняя ветвь кровоснабжается одной веткой (из левой передней нисходящей артерии) и анатомически более уязвима, тогда как задняя ветвь имеет двойное кровоснабжение. Диагноз блокады задней ветви требует не только выраженного отклонения оси, но и характерной морфологии (rS в I/aVL, qR в III/aVF) и исключения альтернативных причин правой оси — гипертрофии правого желудочка, бокового инфаркта, декстрокардии и других. Интервал PQ (PR) стоит оценить как маркер сопутствующего замедления АВ-проведения: его удлинение само по себе не локализует поражение (узловое или инфра-Гисовое) и не доказывает блокаду третьей фасцикулы, а при полном поражении оставшегося пучка возникает не удлинение PR, а высокоградусная или полная АВ-блокада.
Механизм
Пучок Гиса делится на правую ножку и левую ножку, которая анатомически и функционально разделяется на переднюю и заднюю ветви (фасцикулы). Всего выделяют три пучка: правая ножка, передняя и задняя ветви левой ножки. Бифасцикулярная блокада — это поражение двух из трёх путей. Импульс по оставшемуся третьему пучку (обычно задней ветви при частом варианте БПНПГ + передняя ветвь) успевает активировать оба желудочка, поэтому полной АВ-блокады не возникает, но деполяризация желудочков идёт асинхронно и медленнее — отсюда широкий QRS с характерной морфологией БПНПГ и выраженное отклонение ЭОС, задаваемое направлением возбуждения через сохранный пучок.
Причины
- Болезнь Ленегра–Лева (идиопатический фиброз проводящей системы у пожилых)
- Ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт миокарда (особенно переднеперегородочный)
- Кальциноз фиброзного кольца аортального клапана и клапанного аппарата
- Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая)
- Миокардит, саркоидоз сердца, болезнь Шагаса
- Хирургическая травма проводящей системы (операции на клапанах, коррекция врождённых пороков)
- Врождённые пороки сердца
- Лекарственное воздействие (антиаритмики класса IC, в высоких дозах — препараты, блокирующие натриевые каналы)
- Гиперкалиемия (может демаскировать или усугублять блокаду)
С чем не перепутать
- Изолированная БПНПГ без блокады ветви — ЭОС нормальная, нет выраженного отклонения; отличие по углу ЭОС.
- Отклонение ЭОС влево из-за гипертрофии ЛЖ или нижнего инфаркта без истинной блокады передней ветви — при изолированной гипертрофии ЛЖ обычно нет морфологии БПНПГ в V1, а при нижнем инфаркте есть патологический Q в II, III, aVF.
- БЛНПГ (полная блокада левой ножки) — здесь нет отдельной морфологии правой ножки в V1 (комплекс QS или rS, а не rSR'); в двухпучковой модели это поражение отдельной ножки, но в трёхфасцикулярной модели её тоже относят к бифасцикулярной блокаде, так как страдают обе ветви левой ножки.
- Трифасцикулярная блокада — термин неоднозначен и не должен ставиться только по удлинённому PR. Более убедительны документированная высокоградусная/полная АВ-блокада или перемежающаяся блокада оставшейся фасцикулы/ножки на фоне уже имеющейся бифасцикулярной блокады; такие признаки указывают на клинически значимое нарушение АВ-проведения, но не всегда точно локализуют уровень блока (он может быть в АВ-узле, в системе Гиса–Пуркинье или на нескольких уровнях).
- Декстрокардия и неправильное наложение электродов конечностей — могут давать похожее на отклонение ЭОС без истинной блокады ветви; проверяют по форме P и согласованности с клинической картиной.
Клиническое значение и тактика
Сама по себе бессимптомная бифасцикулярная блокада при стабильном QRS и отсутствии симптомов обычно не требует экстренного вмешательства и не является самостоятельным показанием к постоянной электрокардиостимуляции. Риск, который важно учитывать, — прогрессия до полной АВ-блокады, особенно при появлении симптомов или документированных эпизодов высокоградусной АВ-блокады. Удлинение интервала PQ (PR) может быть узловым или инфра-Гисовым; при бифасцикулярной блокаде оно повышает вероятность диффузного поражения проводящей системы, но не локализует его — по одной ЭКГ уровень блока установить нельзя.
Врачу на этапе расшифровки стоит: 1) сравнить с предыдущими ЭКГ, если есть, чтобы оценить динамику; 2) при необъяснимом обмороке или пресинкопе — направить на оценку кардиолога, при этом короткое холтеровское мониторирование часто малоинформативно, а предпочтительно электрофизиологическое исследование с оценкой интервала HV; при отрицательном ЭФИ рассматривают длительный мониторинг ритма, вплоть до имплантируемого регистратора; решение об электрокардиостимуляции принимают при выявлении инфра-Гисовой блокады, значимом удлинении HV, документированной АВ-блокаде или по результатам индивидуальной оценки риска у пациентов высокого риска; 3) при новом возникновении на фоне острого коронарного синдрома, особенно переднеперегородочной локализации, с сохраняющейся ишемической симптоматикой — действовать как при возможной окклюзионной ОКС и срочно направлять на инвазивную оценку/реперфузию; временная электрокардиостимуляция показана при сопутствующей гемодинамически значимой брадикардии или высокоградусной/полной АВ-блокаде, а не автоматически при одной только бифасцикулярной блокаде; 4) не применять критерии Сгарбоссы при БПНПГ — они разработаны для БЛНПГ и желудочковой стимуляции; при изолированной БПНПГ изменения ST-T обычно вторичны и сопутствующую ишемию оценивают по клинике, динамике ЭКГ и тропонинам.
Частые ошибки при расшифровке
- Называют бифасцикулярной блокадой изолированную БПНПГ без оценки угла ЭОС.
- Не разграничивают отклонение ЭОС из-за блокады ветви и из-за гипертрофии желудочков или перенесённого инфаркта.
- Делают вывод о «трифасцикулярной блокаде» только на основании удлинённого PR, хотя оно не локализует блок и чаще отражает лишь сопутствующее замедление АВ-проведения.
- Путают бифасцикулярную блокаду с БЛНПГ, не глядя на форму комплекса в V1 (rSR' против QS/rS).
- Делают поспешный вывод о необходимости кардиостимулятора без оценки симптомов и данных обследования, либо ограничиваются коротким холтеровским мониторированием при необъяснимом обмороке вместо направления на ЭФИ.
1. Какое сочетание чаще всего образует бифасцикулярную блокаду?
Передняя ветвь ЛНПГ повреждается чаще из-за более скудного кровоснабжения, поэтому её сочетание с БПНПГ — самый частый вариант бифасцикулярной блокады.
2. Какой признак на ЭКГ указывает на сопутствующую блокаду передней ветви ЛНПГ у пациента с БПНПГ?
Блокада передней ветви вызывает выраженное отклонение электрической оси сердца влево с qR в aVL и rS в II, III, aVF.
3. Что из перечисленного наиболее убедительно говорит о дополнительном поражении третьей фасцикулы на фоне бифасцикулярной блокады?
Удлинение PR не локализует блок, тогда как высокоградусная/полная АВ-блокада или перемежающаяся блокада оставшейся ветви на фоне бифасцикулярной блокады — показание к срочной оценке и обычно к ЭКС, хотя и она не всегда точно указывает уровень блока.
Частые вопросы
Опасна ли бифасцикулярная блокада?
Бессимптомная бифасцикулярная блокада сама по себе не требует экстренного лечения и не является прямым показанием к кардиостимулятору. Опасность в том, что она может прогрессировать до полной АВ-блокады, особенно при симптомах (обмороки, пресинкопе) или документированной высокоградусной АВ-блокаде.
Как отличить бифасцикулярную блокаду от трифасцикулярной?
Удлинение PR само по себе не подтверждает трифасцикулярное поражение — оно может быть узловым или инфра-Гисовым и не локализует блок. Наибольшее значение имеют документированная высокоградусная или полная АВ-блокада, перемежающаяся блокада оставшейся ножки/фасцикулы на фоне уже имеющейся бифасцикулярной блокады и, при необходимости, патологически увеличенный интервал HV при электрофизиологическом исследовании.
Почему чаще встречается сочетание БПНПГ именно с передней ветвью, а не с задней?
Передняя ветвь левой ножки кровоснабжается одной артерией и тоньше, поэтому повреждается легче. Задняя ветвь толще и имеет двойное кровоснабжение, поэтому изолированная блокада задней ветви и её сочетание с БПНПГ встречаются значительно реже.
Нужен ли кардиостимулятор при бессимптомной бифасцикулярной блокаде?
Нет, при бессимптомном течении и отсутствии признаков прогрессирующего поражения проводящей системы постоянная электрокардиостимуляция не показана. Решение принимают с учётом симптомов, данных мониторирования ритма и, при необходимости, электрофизиологического исследования.
Как бифасцикулярная блокада выглядит при остром инфаркте миокарда?
Новое возникновение бифасцикулярной блокады на фоне острого инфаркта миокарда, особенно переднеперегородочного, расценивается как маркер повышенного риска полной АВ-блокады. При сохраняющихся ишемических симптомах это требует немедленной оценки для первичной ЧКВ/коронарографии, а не только наблюдения; постоянный мониторинг ритма обязателен, а временная стимуляция нужна только при соответствующих показаниях (брадикардия, высокоградусная/полная АВ-блокада).
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Блокады ножек и ветвей»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.