ЭКГ-критерии
- Комплекс QRS узкий (менее 120 мс) при более низкой ЧСС и расширяется до морфологии блокады ножки при учащении ритма
- Переход обычно связан с достижением критического диапазона длины цикла (RR), но точный порог может варьировать у одного пациента в разные моменты из-за автономного тонуса, предшествующих циклов и скрытого проведения; частота возникновения блокады и частота её исчезновения (гистерезис) могут не совпадать
- Морфология расширенного QRS в большинстве случаев соответствует блокаде правой ножки (при полной — RSR' в V1, широкий S в I, V6, QRS ≥ 120 мс; при неполной — похожая, но менее выраженная морфология, QRS 110–119 мс) или левой ножки (широкий, часто зазубренный или расщеплённый R в I, aVL, V5–V6, отсутствие нормальных начальных q в этих же отведениях); критерии неполной БЛНПГ менее стандартизованы, чем критерии полной, и при QRS 110–119 мс нужна осторожная интерпретация; при сопутствующем поражении проводящей системы морфология может быть атипичной
- Развитие блокады при укорочении цикла может быть внезапным (скачкообразным) или постепенным на протяжении нескольких циклов; строгого требования к изменению PQ непосредственно перед блокированным комплексом нет — это не обязательный диагностический признак
- Для типичной блокады фазы 3 укорочение цикла провоцирует блокаду, а удлинение цикла обычно устраняет её, но воспроизводимость при строго одной и той же частоте не является абсолютным правилом; реже встречается брадизависимая блокада фазы 4, при которой расширение QRS возникает, наоборот, при урежении ритма или после паузы
- При синусовом ритме обычно сохраняется предсердно-желудочковая связь без выпадений комплексов — зубец P предшествует каждому проведённому QRS с постоянным PR; но нужно отдельно проверить соотношение P:QRS и динамику PR, чтобы исключить АВ-блокаду (включая проведение 2:1), а не считать сам факт «P перед QRS» достаточным доказательством
- Диагноз требует документированного узкого базового QRS у того же пациента и воспроизводимого перехода к широкому QRS при учащении ритма с учётом клинического контекста; одна лишь морфология широкого QRS, напоминающая БПНПГ или БЛНПГ, недостаточна — нужно исключить исходную (постоянную) блокаду ножки, желудочковую экстрасистолию/тахикардию, предвозбуждение и лекарственную токсичность
Как выглядит на ЭКГ
На записи видно два варианта комплекса QRS у одного и того же пациента: узкий нормальный комплекс при более медленном ритме и широкий комплекс с морфологией блокады ножки при учащении ритма. Переход происходит внезапно или через несколько циклов постепенного изменения, когда длина кардиоцикла (интервал RR) становится короче определённого диапазона, индивидуального для пациента и не обязательно строго постоянного.
Чаще развивается блокада правой ножки (БПНПГ): в V1 появляется комплекс типа rSR' или широкий R, в I и V6 — широкий конечный S; при полной блокаде ширина QRS ≥ 120 мс, при неполной — 110–119 мс. Реже встречается тахизависимая блокада левой ножки (БЛНПГ): широкий, часто зазубренный или расщеплённый R в I, aVL, V5–V6, глубокий S или QS в V1–V2, отсутствие нормального q в отведениях I, aVL, V5–V6. Диагноз именно частотно-зависимой блокады, а не иной причины широкого QRS, требует документированного узкого базового комплекса у того же пациента и воспроизводимого перехода при учащении ритма — сама по себе морфология БПНПГ/БЛНПГ на фоне тахикардии не доказывает частотную зависимость, пока не исключены исходная постоянная блокада ножки, желудочковая экстрасистолия или тахикардия, предвозбуждение и лекарственная токсичность. При сопутствующем диффузном поражении проводящей системы морфология может отклоняться от типичной.
Частотно-зависимая блокада ножки — один из вариантов rate-related aberrancy (аберрации, зависимой от частоты). Для диагностики нужно увидеть на одной записи или при холтеровском мониторировании и узкий, и широкий комплекс, проанализировать текущий и предшествующие интервалы RR и оценить воспроизводимость расширения при устойчивом учащении ритма. Преждевременность сокращения не исключает частотную зависимость: экстрасистола тоже может провоцировать блокаду фазы 3, а феномен Ашмана также определяется зависимостью от длины предшествующих циклов, в том числе от последовательности длинный–короткий RR, и может проявляться как единичным аберрантным комплексом, так и серией.
Динамику перехода узкого QRS в широкий оценивают по зарегистрированной ЭКГ, холтеровскому мониторированию или контролируемой нагрузочной пробе. Вагусные пробы не рекомендуются как подтверждающий манёвр: они не валидированы для этой цели и могут быть неуместны при некоторых тахиаритмиях, а пауза после экстрасистолы способна, наоборот, провоцировать брадизависимую блокаду фазы 4. При типичной блокаде фазы 3 удлинение цикла часто устраняет расширение QRS, но это не универсальное правило.
Механизм
В основе чаще — удлинение эффективного рефрактерного периода одной из ножек пучка Гиса по сравнению с другой. При достаточно медленном ритме обеим ножкам хватает времени восстановиться между циклами, и возбуждение проводится по обеим ветвям одновременно — QRS узкий. Когда интервал RR укорачивается ниже критического для этого момента значения, импульс застаёт более медленно восстанавливающуюся ножку ещё в рефрактерной фазе: проведение по ней блокируется, и желудочек с этой стороны активируется с задержкой через миокард противоположного желудочка — формируется морфология блокады ножки. Это проявление фазы 3 рефрактерности (блокада фазы 3), в отличие от более редкой блокады фазы 4, возникающей, наоборот, при урежении ритма и спонтанной диастолической деполяризации волокон проводящей системы. Порог возникновения и порог исчезновения блокады могут не совпадать (гистерезис), так как рефрактерность зависит не только от текущей частоты, но и от предшествующих циклов, автономного тонуса и лекарственных влияний.
Причины
- Органическое поражение системы Гиса–Пуркинье с разной рефрактерностью ветвей (ИБС, кардиосклероз, фиброз проводящей системы, болезнь Ленегра–Лева)
- Структурно нормальное сердце с функциональным удлинением рефрактерного периода одной ножки (вариант без явной органической патологии, чаще у молодых)
- Провоцирующие ситуации: синусовая тахикардия при нагрузке, лихорадке, тиреотоксикозе; наджелудочковая тахикардия
- Отдельно от устойчивой тахизависимой блокады следует рассматривать аберрацию на одиночном преждевременном комплексе (экстрасистоле): здесь расширение связано с преждевременностью и укороченным интервалом сцепления, а не с устойчивым учащением основного ритма
- Приём препаратов, замедляющих проведение в системе Гиса–Пуркинье (антиаритмики I класса)
С чем не перепутать
- Аберрантное проведение на экстрасистоле или в начале тахикардии (феномен Ашмана) — вариант фазово-зависимой аберрации, возникающий после определённой последовательности RR, чаще long–short, и может проявляться как одним аберрантным комплексом, так и несколькими; часто не связан с устойчивым учащением основного ритма; отличают по контексту и динамике, а не по жёсткому правилу об отсутствии связи с частотой
- Желудочковая тахикардия — сохранённое правильное соотношение P и QRS при синусовом ритме или НЖТ поддерживает наджелудочковое происхождение, но не доказывает его: при широком QRS возможны ЖТ с ретроградным или 1:1 проведением на предсердия, и отсутствие АВ-диссоциации не исключает ЖТ. При диагностической неопределённости тахикардию с широким QRS ведут как ЖТ; алгоритмы Бругада и Верецкеи — вспомогательный, а не решающий инструмент
- Истинная постоянная блокада ножки — не зависит от ЧСС, присутствует и при медленном ритме
- Блокада фазы 4 — расширение QRS появляется, наоборот, при урежении ритма или после паузы, механизм противоположный
- WPW с антидромным проведением — отличают по признакам предвозбуждения (короткий PQ, дельта-волна) на синусовом ритме и данным ЭФИ; при интермиттирующем предвозбуждении дельта-волна может быть малозаметной, а сама антидромная тахикардия может иметь частотнозависимые изменения морфологии, поэтому зависимость QRS от частоты сама по себе предвозбуждение не исключает
Клиническое значение и тактика
Сама электрофизиологическая реакция обычно не требует специфического лечения, но имеет значение в нескольких аспектах. Во-первых, её легко спутать с желудочковой тахикардией при широком QRS на фоне тахикардии: нужно анализировать соотношение P и QRS, искать признаки АВ-диссоциации и применять стандартные критерии дифференциации тахикардий с широким QRS, но при сомнении тахикардию с широким QRS трактуют как ЖТ. Во-вторых, частотно-зависимая блокада ножки может маскировать или имитировать ишемические изменения сегмента ST и затруднять оценку по критериям Сгарбоссы при подозрении на ОКС. Впервые выявленный феномен, особенно нагрузочная или новая rate-related БЛНПГ, требует оценки структурного заболевания сердца, ишемии и лекарственных причин: уточняют причину тахикардии (синусовая тахикардия, НЖТ, экстрасистолия), оценивают проводящую систему и миокард (ЭхоКГ, при показаниях — холтеровское мониторирование, нагрузочная проба для контролируемого воспроизведения феномена). Специфическая антиаритмическая терапия самой блокады не показана; лечат выявленное основное заболевание и аритмию, вызывающую тахикардию.
Частые ошибки при расшифровке
- Диагностировать желудочковую тахикардию по одному широкому комплексу без анализа связи с зубцом P, соотношения P:QRS и предшествующей ЧСС
- Не замечать момент перехода узкого QRS в широкий на длинной записи или холтере, принимая расширенные комплексы за отдельное нарушение
- Не различать устойчивую тахизависимую блокаду и аберрацию на одиночном преждевременном комплексе (феномен Ашмана), который также зависит от последовательности RR, а не только от преждевременности
- Считать феномен безусловно доброкачественным без оценки причины, особенно при впервые выявленной или нагрузочной БЛНПГ
- Пропускать ишемические изменения ST-T, которые маскируются морфологией блокады ножки при тахикардии
1. Какой признак наиболее характерен для частотно-зависимой блокады ножки на фоне тахикардии с широким QRS?
Такая картина поддерживает наджелудочковое происхождение ритма с аберрацией, хотя сама по себе не является абсолютным доказательством отсутствия ЖТ.
2. Что лежит в основе механизма частотно-зависимой блокады ножки (блокада фазы 3)?
При укорочении RR импульс застаёт более медленно восстанавливающуюся ножку в фазе 3 рефрактерности, проведение по ней блокируется.
3. Что типично происходит с комплексом QRS при частотно-зависимой блокаде ножки (фаза 3) при достаточном удлинении интервала RR?
При достаточном удлинении цикла обе ножки обычно успевают восстановиться, и QRS возвращается к норме, но из-за гистерезиса порог исчезновения не обязательно совпадает с порогом появления блокады.
Частые вопросы
Как отличить частотно-зависимую блокаду ножки от желудочковой тахикардии?
Опорный признак — внезапное появление типичной морфологии блокады ножки на фоне документированной синусовой тахикардии или наджелудочковой тахикардии, без убедительных признаков ЖТ (АВ-диссоциация, сливные и захваченные комплексы, конкордантность). Но P перед каждым QRS не исключает ЖТ полностью: при ретроградном или 1:1 проведении связь предсердий и желудочков может сохраняться и при желудочковом ритме. При диагностической неопределённости, особенно у пациента со структурным заболеванием сердца, тахикардию с широким QRS трактуют как ЖТ до доказательства обратного.
Опасна ли частотно-зависимая блокада ножки?
Специфическое лечение самой блокады обычно не требуется, но безусловным доброкачественным феномен считать нельзя: впервые выявленная или нагрузочная блокада, особенно левой ножки, может быть маркером ишемической болезни сердца, кардиомиопатии или заболевания проводящей системы. Поэтому нужна клиническая оценка причины и лечение выявленного основного заболевания. Отдельный риск — ошибочная диагностика ЖТ или, наоборот, пропуск истинной ЖТ.
Чем частотно-зависимая блокада отличается от феномена Ашмана?
Оба феномена зависят от длины цикла, но различаются по контексту. Феномен Ашмана обычно возникает после последовательности long–short RR и может проявляться одним или несколькими аберрантными комплексами; при этом он часто не связан с устойчивым учащением основного ритма. Устойчивая тахизависимая блокада ножки обычно возникает и удерживается в определённом диапазоне частот при стабильном учащении ритма, хотя точные границы этого диапазона могут варьировать у одного пациента.
Почему чаще блокируется именно правая ножка?
Частая, но не универсальная закономерность: у правой ножки пучка Гиса эффективный рефрактерный период часто длиннее, чем у левой, поэтому при учащении ритма она первой не успевает восстановиться к очередному импульсу. При органическом поражении проводящей системы соотношение рефрактерности ветвей может быть иным.
Нужно ли дополнительное обследование при обнаружении этого феномена?
Да, желательно уточнить причину тахикардии и исключить структурное поражение сердца и проводящей системы с помощью ЭхоКГ и, при показаниях, холтеровского мониторирования или нагрузочной пробы. Сам феномен специфического лечения не требует, но определение его причины влияет на дальнейшую тактику.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Блокады ножек и ветвей»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.