ЭКГ-критерии
- Оценить наличие пульса и сознания у пациента — ЭКГ-картина без клинической оценки не диагностична
- Фибрилляция желудочков (ФЖ): хаотичные волны без различимых QRS, частота волн вариабельна, амплитуда переменная (крупно- и мелковолновая)
- Трепетание желудочков: регулярные синусоидальные волны обычно около 200–300/мин, QRS и T неразличимы
- Желудочковая тахикардия без пульса: широкий QRS (>120 мс), частота обычно >100/мин, мономорфная или полиморфная, но без пальпируемого пульса
- Асистолия: отсутствие электрической активности, изолиния (проверить калибровку и отведения, исключить артефакт)
- Электрическая активность без пульса (ЭАБП): организованный ритм (может быть похож на синусовый, узкий или широкий QRS) без пульса
- Жизнеугрожающие брадиаритмии: остановка кровообращения, синкопе или гемодинамическая нестабильность на фоне брадиаритмии — особенно полная АВ-блокада без адекватного замещающего ритма и длительная синусовая пауза/остановка синусового узла без замещающего ритма
- Полиморфная ЖТ типа torsades de pointes на фоне удлинённого QT — отдельно учитывать QTc до эпизода
Как выглядит на ЭКГ
Это не один паттерн, а группа ритмов, объединённых клинической опасностью.
| Ритм | ЧСС | QRS | Регулярность |
|---|---|---|---|
| Фибрилляция желудочков | частота волн не оценивается надёжно | не определяется | хаотичная |
| Трепетание желудочков | обычно 200–300/мин | синусоида, QRS/T слиты | регулярная |
| ЖТ без пульса | >100/мин | широкий, >120 мс | регулярная или нерегулярная |
| Torsades de pointes | 150–250/мин | широкий, «веретено» вокруг изолинии | нерегулярная амплитуда |
| Асистолия | 0 | отсутствует | — |
| ЭАБП | любая | узкий или широкий | организованная |
| Полная АВ-блокада | предсердный и желудочковый ритмы независимы | зависит от уровня блока | АВ-диссоциация |
При полной (III степени) АВ-блокаде предсердный и желудочковый ритмы независимы друг от друга, фиксированная связь P–QRS отсутствует: интервалы PQ разные, зубцы P «накладываются» на разные участки желудочкового цикла. Частота предсердного ритма обычно выше частоты замещающего желудочкового ритма (узлового, около 40–60/мин, или более медленного желудочкового). Саму по себе АВ-диссоциацию нельзя считать достаточным признаком полной блокады — она встречается и при желудочковой тахикардии, и при ускоренном узловом ритме с ретроградной блокадой; поэтому важно убедиться в регулярном независимом предсердном ритме (который, впрочем, не обязан быть регулярным — например, при сопутствующей фибрилляции предсердий) и в полном отсутствии проведения на желудочки.
При мониторном наблюдении оценивают по одному отведению (чаще II), но для верификации ЖТ, дифференциации от НЖТ с аберрацией и поиска причины (ОКС, электролиты, QT) нужна полная ЭКГ в 12 отведениях, если ситуация позволяет её записать.
Механизм
В основе — либо re-entry на фоне структурного повреждения миокарда (рубец после инфаркта, кардиомиопатия), либо грубое нарушение ионных токов (гипер-/гипокалиемия, удлинение QT, ишемия), либо нарушения формирования и проведения импульса в синусовом узле и АВ-соединении. При брадиаритмиях возможны угнетение автоматизма синусового узла, нарушение выхода импульса или блокада АВ-проведения с последующим недостаточным замещающим ритмом; при синусовой остановке или дисфункции синусового узла могут сохраняться замещающие предсердные, узловые или желудочковые ритмы, при полной АВ-блокаде предсердная и желудочковая активность диссоциированы. ФЖ поддерживается хаотической электрической активностью, обычно с множественными волнами re-entry и/или фокальными триггерами, что приводит к отсутствию координированного сокращения желудочков — насосная функция сердца прекращается полностью. При асистолии электрическая активность отсутствует вовсе. ЭАБП — парадоксальная ситуация: электрический импульс формируется и проводится, но механическое сокращение не создаёт эффективный выброс (массивная ТЭЛА, тампонада, тяжёлая гиповолемия, тяжёлый ацидоз).
Причины
- Острый коронарный синдром, особенно ИМпST и окклюзионный инфаркт (OMI)
- Структурная кардиомиопатия (дилатационная, гипертрофическая, АКПЖ) с рубцовым re-entry
- Электролитные нарушения: тяжёлая гиперкалиемия, гипокалиемия, гипомагниемия
- Каналопатии: синдром удлинённого QT, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная ЖТ
- Кардиотоксичные препараты и отравления (блокаторы натриевых каналов, препараты, удлиняющие QT)
- Тяжёлая гипотермия, гипоксия, тяжёлый ацидоз
- Массивная ТЭЛА, тампонада перикарда, напряжённый пневмоторакс (обратимые причины ЭАБП и асистолии)
- Дисфункция синусового узла, полная АВ-блокада без адекватного замещающего ритма
С чем не перепутать
- ФЖ крупноволновая vs артефакт (тремор, плохой контакт электрода) — при артефакте обычно сохранён пульс и видны периоды с нормальным ритмом
- Асистолия vs отсоединение электрода или полностью сведённое усиление — проверить калибровку, другое отведение, клиническую картину
- ЖТ без пульса vs ЖТ с пульсом — решает не ЭКГ, а пальпация пульса и оценка сознания/дыхания
- Мелковолновая ФЖ vs асистолия — различие влияет на алгоритм (дефибрилляция показана при ФЖ/ЖТ без пульса, не при асистолии)
- ЭАБП vs глубокий шок с едва пальпируемым пульсом — пульс проверяют не более 10 секунд; если пульс не определяется уверенно, немедленно начинают СЛР
Клиническое значение и тактика
Распознавание жизнеугрожающего ритма — показание к немедленному началу реанимационных мероприятий по алгоритму остановки кровообращения. При ФЖ и ЖТ без пульса выполняют СЛР и дефибрилляцию. При асистолии и ЭАБП дефибрилляция не показана: выполняют высококачественную СЛР, обеспечивают проходимость дыхательных путей и вентиляцию по показаниям, вводят адреналин по алгоритму, каждые 2 минуты оценивают ритм и устраняют обратимые причины (гипоксия, гиповолемия, гипо-/гиперкалиемия и другие электролитные нарушения, гипотермия, тампонада, напряжённый пневмоторакс, тромбоз коронарный и лёгочный, токсины). После восстановления ритма — поиск причины: ЭКГ в 12 отведениях на предмет ИМпST/OMI, оценка QTc, электролитов, эхокардиография. При выявлении ИМпST или эквивалентов окклюзии — экстренная реваскуляризация. При нестабильной полной АВ-блокаде или рецидивирующих приступах Морганьи–Адамса–Стокса необходима срочная временная стимуляция (при необходимости — трансвенозная); после исключения обратимых причин (ишемия, электролитные нарушения, препараты) оценивают показания к постоянной электрокардиостимуляции.
Частые ошибки при расшифровке
- Оценка ритма без проверки пульса и сознания пациента — ЭКГ-картина сама по себе не ставит диагноз остановки кровообращения
- Путаница мелковолновой ФЖ с асистолией из-за недостаточного усиления сигнала или записи в одном отведении
- Попытка точно классифицировать широкий комплексный ритм (ЖТ vs аберрантная НЖТ) вместо немедленного начала реанимации при отсутствии пульса
- Игнорирование обратимых причин (4Г и 4Т) при повторных эпизодах асистолии/ЭАБП
- Недооценка значимости удлинённого QT перед эпизодом полиморфной ЖТ (torsades de pointes)
- Диагностика полной АВ-блокады только по независимым ритмам предсердий и желудочков без исключения ЖТ и других форм АВ-диссоциации
«4Г и 4Т» обратимых причин остановки кровообращения: Гипоксия, Гиповолемия, Гипо-/гиперкалиемия и другие метаболические нарушения, Гипотермия — Тампонада, Тромбоз (коронарный/лёгочный), Токсины, напряжённый пневмоТоракс (Tension pneumothorax)
1. При каком из перечисленных ритмов показана немедленная дефибрилляция?
Дефибрилляция показана при ФЖ и ЖТ без пульса; при асистолии и ЭАБП она не эффективна и не показана.
2. Что отличает электрическую активность без пульса (ЭАБП) от обычной остановки сердца с асистолией?
ЭАБП — это наличие организованной электрической активности на ЭКГ (узкий или широкий QRS) без эффективного механического сокращения и пульса.
3. Какая мнемоника используется для обратимых причин остановки кровообращения?
4Г и 4Т (гипоксия, гиповолемия, гипо-/гиперкалиемия и метаболические нарушения, гипотермия — тампонада, тромбоз, токсины, напряжённый пневмоторакс) — стандартный перечень обратимых причин, который нужно исключать при реанимации.
Частые вопросы
Какие ритмы считаются жизнеугрожающими на ЭКГ?
К ним относят фибрилляцию и трепетание желудочков, желудочковую тахикардию без пульса, асистолию, электрическую активность без пульса, а также тяжёлые брадиаритмии с остановкой кровообращения, синкопе или нестабильной гемодинамикой — в первую очередь полную АВ-блокаду без адекватного замещающего ритма и длительную синусовую паузу без замещающего ритма.
Как отличить ФЖ от артефакта на мониторе?
При артефакте (тремор, плохой контакт электрода) обычно сохраняется пульс и периодически видны участки нормального ритма. При подозрении на ФЖ проверяют пульс, электроды и несколько отведений, так как амплитуда и морфология волн зависят от отведения и контакта электродов. Истинная ФЖ обычно сопровождается отсутствием эффективного пульса и не демонстрирует организованных QRS.
Опасна ли асистолия так же, как фибрилляция желудочков?
Да, обе ситуации означают остановку эффективного кровообращения, но тактика различается: при ФЖ и ЖТ без пульса показана дефибрилляция, при асистолии и ЭАБП дефибрилляция не показана, упор делают на компрессии, адреналин и поиск обратимой причины.
Можно ли поставить диагноз жизнеугрожающего ритма только по ЭКГ, без осмотра пациента?
Нет. Один и тот же электрический паттерн (например, организованный ритм на мониторе) может сопровождаться как сохранённым пульсом, так и его полным отсутствием (ЭАБП). Диагноз всегда подтверждают клинически — проверкой пульса и сознания.
Чем отличается ЖТ с пульсом от ЖТ без пульса на ЭКГ?
Электрокардиографически они могут быть идентичны — широкий QRS, высокая частота. Различие устанавливают исключительно по наличию или отсутствию пальпируемого пульса и клинических признаков кровообращения у пациента.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger A.L. «Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach»
- Hampton J.R. «The ECG Made Easy»
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Клинические рекомендации по сердечно-лёгочной реанимации (Минздрав РФ / Европейский совет по реанимации, актуальные версии)
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.