ЭКГ-критерии
- Ритм регулярный, узкий QRS (менее 120 мс), ЧСС обычно 140–220 в мин
- Начало внезапное, чаще после предсердной экстрасистолы (реже — желудочковой), провоцируется стрессом, кофеином, физической нагрузкой
- Зубец P чаще не виден отдельно — сливается с QRS (типичная форма, slow-fast)
- Псевдо-зубец r' в конце QRS в отведении V1 (ретроградный P), обычно отсутствующий на синусовой ЭКГ того же пациента
- Псевдо-зубец S (неглубокий, терминальный) в II, III, aVF — тоже отражение ретроградного P
- Интервал RP обычно очень короткий, часто менее 70 мс при типичной форме; RP обычно короче PR
- При атипичной форме (fast-slow) зубец P часто отрицательный в II, III, aVF, располагается перед следующим QRS (длинный RP, RP обычно длиннее PR)
- Купирование вагусными пробами или введением аденозина обычно прерывает тахикардию резко (не постепенно)
Как выглядит на ЭКГ
Основной признак — регулярная тахикардия с узким QRS без видимого отдельного зубца P перед комплексом. Чаще всего (в 90% случаев) встречается типичная форма slow-fast: импульс идёт антероградно по медленному пути и ретроградно по быстрому пути. Поскольку ретроградное проведение к предсердиям быстрое, зубец P возникает почти одновременно с QRS и прячется внутри него.
Ключевой приём расшифровки — сравнение тахикардии с синусовой ЭКГ того же пациента:
| Отведение | Находка | Что это |
|---|---|---|
| V1 | дополнительный зубец r' в конце QRS (псевдо-R') | ретроградный зубец P |
| II, III, aVF | неглубокий терминальный зубец (псевдо-S) | ретроградный зубец P |
Псевдо-r' и псевдо-S обычно появляются только во время тахикардии и исчезают после её прекращения; сравнение с исходной ЭКГ помогает в диагностике, но отсутствие этих элементов вне приступа не является обязательным условием диагноза — похожая морфология иногда может быть частью индивидуального QRS или нарушения внутрижелудочкового проведения.
При атипичной форме (fast-slow, около 5–10% случаев) ретроградное проведение медленное, поэтому зубец P часто отрицателен в нижних отведениях (II, III, aVF) и регистрируется ближе к следующему комплексу QRS — ретроградный P обычно виден перед следующим QRS, RP обычно длиннее PR; эта находка вариабельна и неспецифична. Такая картина требует дифференциальной диагностики с предсердной тахикардией и AVRT. Сегмент ST может иметь депрессию во время тахикардии — часто это неспецифический частотно-зависимый феномен, но ишемию следует оценивать по клинике, динамике ЭКГ и показаниям к обследованию. После восстановления ритма изменения должны быть перепроверены.
Механизм
При AVNRT имеется функциональная диссоциация быстрого и медленного путей проведения в области АВ-узла; контур обычно включает сам АВ-узел и прилежащую перинодальную/предсердную ткань, а не замыкается строго внутри компактного узла. В классической модели медленный путь (slow pathway) имеет более медленное проведение и более короткий эффективный рефрактерный период, быстрый путь (fast pathway) — более быстрое проведение и более длительный рефрактерный период.
При удачно подгаданной по времени предсердной экстрасистоле быстрый путь ещё рефрактерен, импульс идёт только по медленному пути вниз, а к моменту, когда он доходит до нижней части контура, быстрый путь уже восстановился и проводит импульс ретроградно обратно к предсердиям. Формируется замкнутый круг (re-entry), который сам себя поддерживает, пока условия проведения не изменятся. Желудочки и предсердия возбуждаются почти одновременно — отсюда скрытый или псевдо-зубец P.
Причины
- Структурно нормальное сердце у большинства пациентов (функциональная диссоциация проведения в области АВ-узла)
- Чаще у молодых и среднего возраста, у женщин несколько чаще, чем у мужчин
- Провокаторы приступа: чаще предсердная экстрасистола; значительно реже возможна инициация желудочковой экстрасистолой при наличии подходящего ретроградного проведения; также физическая нагрузка, эмоциональный стресс, кофеин, алкоголь, недосыпание
- Изредка сопутствует органическим заболеваниям сердца, но специфической связи с конкретной кардиопатологией нет
С чем не перепутать
- АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ, при WPW) — круг идёт через дополнительный путь и АВ-узел; RP часто длиннее при AVRT, но имеется значительное перекрытие; различение по поверхностной ЭКГ не всегда возможно. Вне приступа может быть дельта-волна, но её отсутствие не исключает скрытый дополнительный путь.
- Предсердная тахикардия — зубец P виден отдельно перед QRS, его морфология отличается от синусового, интервал PR может быть длиннее или короче в зависимости от очага
- Синусовая узловая реентри-тахикардия — обычно начинается и заканчивается внезапно, зубец P похож на синусовый. Постепенное «разогревание» и «охлаждение» чаще указывают на автоматическую очаговую тахикардию, но не являются самостоятельным диагностическим критерием
- Трепетание предсердий 2:1 — волны F с частотой около 300 в мин, при внимательном поиске видны в каком-либо отведении (чаще II, III, aVF или V1), ритм желудочков около 150 в мин
- Узловая тахикардия (эктопическая) — очаговая/автоматическая, обычно постепенное начало и окончание, нередко связана с интоксикацией дигоксином, ишемией или послеоперационным состоянием; кардиоверсия может дать лишь временный эффект и не является надёжным дифференциальным критерием
Клиническое значение и тактика
АВУРТ обычно не приводит к внезапной смерти у пациентов без тяжёлой структурной болезни сердца, но может вызывать выраженное падение сердечного выброса, ишемию, обморок и гемодинамическую нестабильность, особенно при высокой ЧСС или сопутствующей структурной патологии сердца. Желудочки активируются с высокой регулярной частотой; говорить о их «защите» рефрактерностью АВ-узла некорректно.
При остром приступе у стабильного пациента: модифицированная проба Вальсальвы как первый манёвр; массаж каротидного синуса выполнять только обученным персоналом под мониторингом и при отсутствии противопоказаний (шум над сонной артерией, известный значимый стеноз, перенесённые инсульт или ТИА). При неэффективности — аденозин внутривенно болюсно (прерывает тахикардию за счёт транзиторной блокады АВ-узла); при гемодинамической нестабильности — экстренная электрическая кардиоверсия согласно алгоритму тахикардии с пульсом.
Для профилактики рецидивов и радикального лечения — катетерная аблация медленного пути АВ-узла, высокоэффективная и безопасная методика, рассматривается как метод выбора при симптомных рецидивирующих эпизодах. Медикаментозная профилактика (бета-блокаторы, антагонисты кальция недигидропиридинового ряда) — альтернатива при отказе от аблации или временно до неё.
Частые ошибки при расшифровке
- Не сравнивать ЭКГ во время тахикардии с фоновой синусовой ЭКГ — псевдо-R' в V1 и псевдо-S в нижних отведениях видны только в сравнении
- Принимать депрессию ST во время тахикардии за ишемию миокарда — это частый неспецифический феномен при учащённом ритме, но требует оценки по клинике и динамике
- Путать АВУРТ с желудочковой тахикардией при наличии аберрантного проведения с расширением QRS
- Не искать волны трепетания предсердий при подозрении на АВУРТ с ЧСС около 150 в мин — это может быть трепетание 2:1
- Забывать про атипичную форму с длинным RP, принимая её за предсердную тахикардию
1. Какой ЭКГ-признак наиболее характерен для типичной (slow-fast) АВУРТ в отведении V1?
Псевдо-R' в V1 — отражение ретроградного зубца P, накладывающегося на конец QRS, и обычно отсутствует на фоновой синусовой ЭКГ того же пациента.
2. Чему соответствует интервал RP при типичной форме АВУРТ?
При типичной slow-fast форме ретроградное проведение быстрое, поэтому RP очень короткий, обычно менее 70 мс, и обычно короче PR.
3. Какой препарат используют для купирования приступа АВУРТ в первую очередь после неэффективных вагусных проб?
Аденозин вызывает транзиторную блокаду проведения в АВ-узле и прерывает круг re-entry, составляющий основу тахикардии.
Частые вопросы
Как отличить АВУРТ от АВРТ при WPW на ЭКГ?
При типичной АВУРТ зубец P скрыт в QRS или сразу за ним с очень коротким RP (часто менее 70 мс), характерен псевдо-R' в V1. RP имеет значительное перекрытие между AVNRT и AVRT и не позволяет надёжно отличить их без дополнительных признаков или электрофизиологического исследования. Вне приступа на синусовой ЭКГ может быть дельта-волна при явном WPW, но её отсутствие не исключает скрытый дополнительный путь.
Опасна ли АВ-узловая реципрокная тахикардия?
АВУРТ обычно не приводит к внезапной смерти у пациентов без тяжёлой структурной болезни сердца, но может вызывать выраженное падение сердечного выброса, ишемию, обморок и гемодинамическую нестабильность. Желудочки активируются с высокой регулярной частотой — утверждать, что они «защищены» рефрактерностью АВ-узла, не следует. Основная опасность связана с тяжёлыми симптомами, снижением качества жизни и эпизодами нестабильности при высокой ЧСС.
Почему во время АВУРТ не видно зубца P на ЭКГ?
Ретроградное проведение к предсердиям при типичной форме идёт по быстрому пути почти одновременно с возбуждением желудочков, поэтому зубец P накладывается на комплекс QRS и визуально не отделяется от него.
Чем купируют приступ АВУРТ?
Начинают с модифицированной пробы Вальсальвы у стабильного пациента, при неэффективности вводят аденозин внутривенно, который временно блокирует проведение в АВ-узле и прерывает круг re-entry. При нестабильной гемодинамике проводят экстренную электрическую кардиоверсию.
Можно ли вылечить АВУРТ навсегда?
Да, катетерная аблация медленного пути в области АВ-узла даёт высокий процент радикального избавления от аритмии и рассматривается как метод выбора при повторяющихся симптомных приступах.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Наджелудочковые аритмии»
Источники
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Клинические рекомендации Минздрава РФ по наджелудочковым тахикардиям
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.