Хондросаркома позвоночника

Эпидемиология и патогенез

Хондросаркома является второй по частоте немиелопролиферативной первичной злокачественной опухолью, поражающей позвоночник у взрослых пациентов. В общей структуре она составляет от 7 до 12% всех первичных спинальных новообразований и достигает 25% среди всех злокачественных опухолей этой локализации.

Заболевание имеет выраженную гендерную специфичность: лица мужского пола болеют в 2–4 раза чаще. Пик заболеваемости приходится на средний возраст — около 45 лет. Опухоль наиболее часто локализуется в грудном и поясничном отделах, тогда как поражение крестца считается редким явлением. По степени злокачественности это, как правило, опухоли низкой градации (low-grade, Grade 1 или Grade 2).

Варианты возникновения:

• Первично: опухоль развивается de novo.
• Вторично: возникает в результате злокачественной трансформации предшествующих патологий, таких как остеохондрома, или на фоне болезни Педжета.

Морфологическая и гистологическая картина

Основой неопластической ткани при хондросаркоме выступает полностью сформированный хрящ. Важнейшей гистологической особенностью является полное отсутствие опухолевого остеоида, который обычно формируется саркоматозной стромой при других видах сарком.

В структуре опухоли часто обнаруживаются дополнительные изменения, которые влияют на лучевую картину:

• Миксоидные трансформации хрящевой ткани.
• Участки выраженной кальцификации.
• Оссификация (присутствие истинной костной ткани внутри образования часто служит маркером вторичной хондросаркомы и указывает на остатки предшествующей остеохондромы).

Исходной точкой роста в 40% случаев выступают задние элементы позвонка, в 15% — тело позвонка. В 45% наблюдений рост носит сочетанный характер, вовлекая и тело, и дуги.

Методы лучевой диагностики

Для точной постановки диагноза и оценки распространенности процесса требуется комплексный подход, включающий рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

1. Рентгенография. На обзорных снимках в 70% случаев удается выявить деструкцию костной ткани и характерную хондроидную минерализацию.
2. Компьютерная томография (КТ). Является лучшим методом для детальной визуализации минерализации хондроидного матрикса. Неминерализованные участки хрящевой опухоли на КТ характеризуются низкой рентгеновской плотностью. Типичная находка — крупное образование с участками обызвествления, разрушающее кость.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Незаменима для оценки мягкотканного компонента и инвазии структур:
4. Кальцифицированный матрикс: дает эффект отсутствия сигнала (так называемый signal void).
5. Неминерализованная часть: на Т1-ВИ сигнал варьирует от низкого до изоинтенсивного. На Т2-ВИ сигнал становится очень высокоинтенсивным, что обусловлено значительным содержанием воды в гиалиновом хряще.
6. Контрастное усиление: при введении препаратов гадолиния наблюдается специфический паттерн накопления в виде «колец и дуг» (rings and arcs). Это напрямую отражает дольчатое строение хрящевой опухоли.

Клинический пример (уровень Th3-Th4): У пациента выявлена хондросаркома низкой степени злокачественности с инвазией тел позвонков. На МРТ зафиксирован гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ и периферическое неравномерное накопление контраста. Процесс осложнился распространением опухолевых масс в переднее эпидуральное пространство, что привело к компрессии спинного мозга. Финальный диагноз был подтвержден с помощью КТ-контролируемой чрескожной биопсии.

Дифференциальная диагностика: Саркома Юинга

При оценке первичных опухолей позвоночника необходимо помнить о саркоме Юинга (Ewing Sarcoma). Хотя позвоночник часто вовлекается при метастазировании этой опухоли, ее первичная форма в позвоночном столбе встречается редко (3,3–15% случаев).

В отличие от хондросаркомы, саркома Юинга имеет иные характеристики:

• Возраст: поражает преимущественно подростков и молодых людей (10–19 лет).
• Локализация: до 50% случаев приходится на крестец (чаще всего — крылья крестца). В мобильных отделах 60% поражений начинается в задних элементах.
• Лучевая картина: специфическим признаком (hallmark) является пермеативный тип деструкции костной ткани, который на рентгенограммах может имитировать остеомиелит. Также возможно формирование плоского позвонка (vertebra plana) и вовлечение нескольких смежных сегментов. В половине случаев визуализируется некальцифицированный мягкотканный компонент.
• МРТ: опухоль чаще гиперинтенсивна или изоинтенсивна на Т2-ВИ и изоинтенсивна на Т1-ВИ.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Типы деструкции костной ткани: географический, пермеативный, моттл-тип и склеротический.
• Особенности выполнения КТ-контролируемой чрескожной биопсии при паравертебральных опухолях.
• Механизмы злокачественной трансформации остеохондромы.
• МРТ-картина эпидурального распространения опухолей и компрессии спинного мозга.

Другие темы раздела «Позвоночник»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.